Приложение

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки медицинских работников,
оказывающих не входящую
в базовую программу обязательного
медицинского страхования скорую
медицинскую помощь, первичную
медико-санитарную помощь гражданам,
включая диспансерное наблюдение
граждан по основному заболеванию
(состоянию) (в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 28.07.2023 N 429)

Форма

                                                      УТВЕРЖДАЮ

                                    Руководитель ________________________

                                                 (наименование областного

                                  М.П.                 государственного

                                                        учреждения

                                                      здравоохранения)

                                               __________ _______________

                                                (подпись)      (Ф.И.О.)

Реестр
работников, имеющих право на получение специальной социальной выплаты

Наименование областного государственного учреждения здравоохранения
Адрес областного государственного учреждения здравоохранения
ИНН
КПП
ОГРН
Период

Сведения о работниках

N п/п	Должность (профессия)	Ф.И.О.	СНИЛС	Реквизиты для перечисления специальной социальной выплаты	Размер специальной социальной выплаты, руб.
1.
2.
3.
...

Главный бухгалтер _________________    ____________________________

                        (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20__ г.