Приложение. Лист прибытия - выбытия

Приложение
к Порядку
компенсационных выплат
депутатам Думы
Мурашинского муниципального округа
осуществляющим свои полномочия
на непостоянной основе

          Дума Мурашинского муниципального округа Кировской области

Номер ___________________ от "______" ____________________ 20_________ г.

                          Лист прибытия - выбытия

Депутат _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

прибыл в ________________________________________________________________

                   (место назначения (город, организация)

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

                          (наименование мероприятия)

_________________________________________________________________________

на _________________________________________________________________ дней

                        (количество дней прописью)

с "______" _______________ 20____ г. по "_____" _______________ 20____ г.

Вид транспорта, марка а/м _______________________________________________

Пункт выбытия ___________________________________________________________

Пункт прибытия __________________________________________________________

протяженностью (км)______________________________________________________

Руководитель __________________ ________________ ________________________

                (должность)         (подпись)      (расшифровка подписи)