Приложение N 5. Акт выездного обследования

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНА
постановлением
администрации
Слободского района
от 07.04.2022 N 396

                 (Типовая форма акта выездного обследования)

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование контрольного органа)

"___" _______________ ___ г. час. _______ мин. __________ N _____________

_________________________________________________________________________

                           (место составления акта)

                                     АКТ

                            выездного обследования

     1. Выездное обследование проведено на основании задания

_________________________________________________________________________

       (указывается ссылка на задание уполномоченного должностного лица

        контрольного органа о проведении выездного обследования)

     2. Выездное обследование проведено в рамках

_________________________________________________________________________

      (наименование вида муниципального контроля в соответствии с единым

    реестром видов федерального государственного контроля (надзора),

    регионального государственного контроля (надзора), муниципального

                                контроля)

     3 Выездное обследование проведено:

     1) ...

_________________________________________________________________________

        (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

    должностных лиц контрольного органа, уполномоченных на проведение

                         выездного обследования)

     4. Выездное обследование проведено в отношении:

_________________________________________________________________________

         (указывается объект контроля, в отношении которого проведено

                         выездное обследование)

     5. Выездное обследование было проведено по адресу (местоположению):

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес (местоположение) нахождения объекта контроля, в

        отношении которого было проведено выездное обследование)

     6. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

        наименование организации, адрес организации (ее филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных

 за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

                которого проведено выездное обследование)

     7. выездное обследование проведено в следующие сроки:

с "___" _______________ ___ г. час. _______ мин. __________ N ___________

по "___" ______________ ___ г. час. _______ мин. __________ N ___________

_________________________________________________________________________

           (указываются дата и время фактического начала выездного

   обследования, а также дата и время фактического окончания выездного

                              обследования)

     8.  При  проведении  выездного  обследования   совершены   следующие

контрольные действия:

     1) ...

_________________________________________________________________________

       (указывается первое фактически совершенное контрольное действие:

                 осмотр; инструментальное обследование)

     в следующие сроки:

с "___" _______________ ___ г. час. _______ мин. __________ N ___________

по "___" ______________ ___ г. час. _______ мин. __________ N ___________

     по месту ...

_________________________________________________________________________

          (указываются даты и места фактически совершенных действий)

     по результатам которого составлен:

_________________________________________________________________________

         (указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных

  документов (в частности, протокол осмотра, протокол инструментального

    обследования), составленных по результатам проведения контрольных

                     действий и прилагаемых к акту)

     2) ...

_________________________________________________________________________

       (указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным)

                               действиям)

     9. По результатам выездного обследования установлено:

_________________________________________________________________________

           (указываются выводы по результатам проведения выездного

обследования: вывод об отсутствии нарушений обязательных требований/вывод

о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного

   требования, нормативного правового акта и его структурной единицы,

    которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений,

     являющихся доказательствами нарушения обязательного требования)

     10. К настоящему акту прилагаются:

     1) ...

_________________________________________________________________________

     (указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол

 инструментального обследования), составленные по результатам проведения

контрольных действий (даты их составления и реквизиты), а также документы

  и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных

                               требований)

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы должностных лиц контрольного органа,

                   проводивших выездное обследование)

_________________________________________________________________________

                                  (подпись)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица,

         непосредственно подготовившего акт контрольного мероприятия,

             контактный телефон, электронный адрес (при наличии)