Приложение 1. Заявление на предоставление дополнительной меры социальной поддержки

Приложение 1
к Порядку предоставления дополнительной меры
социальной поддержки гражданам, заключившим
контракт о прохождении военной службы,
направленным для выполнения задач
в ходе специальной военной операции

В ______________________________

(указывается наименование уполномоченного

органа администрации Сургутского района)

Заявление

Я, _______________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

_____________________________г.р., паспорт __________________________,

   (дата, месяц, год рождения)                            (серия, номер)

выдан _____________________________________________________________

                        (дата выдачи паспорта)

___________________________________________________________________,

                  (наименование органа, выдавшего паспорт)

в соответствии с решением Думы Сургутского района от ___________ 2023 года "О дополнительной мере социальной поддержки гражданам, заключившим контракт о прохождении военной службы, направленным для выполнения задач в ходе специальной военной операции" прошу включить меня в списки получателей дополнительной меры социальной поддержки граждан, заключивших контракт о прохождении военной службы и направленных для выполнения задач в ходе специальной военной операции, на предоставление единовременной денежной выплаты в размере 150 000,00 (ста пятидесяти тысяч) рублей после получения администрацией Сургутского района сведений о назначении Департаментом социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры денежной выплаты, предусмотренной пунктом 1.1 раздела 1 приложения 1 к постановлению Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 10 февраля 2023 года N 51-п "О едином перечне прав, льгот, социальных гарантий и компенсаций в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре гражданам, принимающим участие в специальной военной операции, и членам их семей".

При досрочном расторжении контракта о прохождении военной службы в связи с невыполнением условий контракта денежные средства, полученные мною в качестве дополнительной меры социальной поддержки, обязуюсь вернуть в администрацию Сургутского района в течение 30 дней с даты досрочного расторжения контракта.

Контактный номер телефона: _______________________________.

Приложение:	1. Копия паспорта на ___ л. в 1 экз.;
	2. СНИЛС на ___ л. в 1 экз.;
	3. Банковские реквизиты на ___ л. в 1 экз.;
	4. Согласие на обработку персональных данных на ___ л. в 1 экз.;
	5. ___________________________________________ на ___ л. в 1 экз. 1 (копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства (пребывания) на территории Сургутского района)

___________________ 202__ г. _______________/_____________________

                                        (подпись)          (Ф.И.О.)  

¹ В случае если паспортные данные гражданина не содержат информации о месте регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Сургутского района.