Приложение 3. Заявление о предоставлении жилого помещения

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

                                                          Форма заявления

                                        Главе Торбеевского муниципального

                                               района Республики Мордовия

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                               гр. ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                проживающего с ___________ г.____________

                                                               по адресу:

                                _________________________________________

                                             ул. ________________________

                                                   д. ______, кв. _______

                                  тел.: _________________________________

                                  Заявление

     Прошу Вас рассмотреть мою просьбу о    предоставлении мне/моей семье

жилого      помещения по договору социального найма в связи  с  тем,  что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     дать краткую характеристику дома и занимаемой  жилплощади,  а  также

указать,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     имеет ли получатель муниципальной услуги и совместно  проживающие  с

ним

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     члены  семьи  жилое  помещение  на   праве   личной   собственности,

получал(и) либо

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     не  получал(и)  социальную  выплату  (безвозмездную     субсидию) на

приобретение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (строительство)  жилья;  совершал(и)  либо  не  совершал(и)   сделки

(действия),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     приведшие к намеренному ухудшению жилищных условий за последние пять

лет,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     непосредственно предшествующих подаче заявления о предоставлении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        жилого помещения по договору социального найма

     На  учете  нуждающихся   в   жилых   помещениях     состою/состоим с

_____________.

     Правом на предоставление жилого помещения вне очереди в соответствии

с частью  2  статьи  57   Жилищного   кодекса   Российской      Федерации

________________,

      (обладаю /не обладаю)

     так как (заполняется при наличии права):

/-\

| | проживаю в жилом помещении, которое признано в установленном порядке

\-/ непригодным для проживания и ремонту и реконструкции не подлежит;

/-\

| | страдаю тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное

\-/ проживание граждан в одной квартире невозможно.

     Семья моя состоит из  "___________"  человек,  из  них   (указать по

родству, возрасту):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В случае изменения сведений, указанных в представленных  документах,

обязуюсь в течение 14 дней сообщить о них.

     К заявлению прилагаются

     документы согласно перечню.

     "___" _____________ 20__ г. Личная подпись _____________________

     Время: совершеннолетних членов семьи ______

     Подпись  лица,  принявшего  заявление   с   приложением   документов

_______________

     Получение результата муниципальной услуги:

/-\

| | по почте;

\-/

/-\

| | на руки.

\-/

     На  обработку  и  распространение  своих  персональных    данных при

сохранении их конфиденциальности  в  соответствии с  Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна)

___________________________________________________

      (подпись совершеннолетних членов семьи)