Приложение N 3. Протокол обследования

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 11.05.2023 N 290

 

Форма

 

                      МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

                         РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

        (адрес территориального органа МВД России, номер телефона,

                       адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

   (подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России,

                номер телефона, адрес электронной почты)

 

                            ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

"  "           20   г.                             ______________________

                                                     место составления

 

Инструментальное обследование начато:

"___"__________ 20__ г. в "___" час. "___" мин.

Инструментальное обследование завершено:

"___"__________ 20__ г. в "___" час. "___" мин.

 

Инструментальное обследование проводил (проводили): _____________________

_________________________________________________________________________

  (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

 должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

     органа МВД России, проводившего инструментальное обследование)

в отношении контролируемого лица: _______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

  органа местного самоуправления, наименование должности руководителя,

 фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, в отношении которых

                          проводится проверка)

 

     В соответствии с пунктом 41  Положения  о  государственном  контроле

(надзоре)  за  реализацией  органами  исполнительной   власти   субъектов

Российской Федерации и органами местного самоуправления, их  должностными

лицами  полномочий,  связанных  с  обеспечением  безопасности   дорожного

движения и соблюдением  требований  в  области  обеспечения  безопасности

дорожного движения, утвержденного постановлением Правительства Российской

Федерации  от  16  марта  2022  г.  N 384,   проведено   инструментальное

обследование:

_________________________________________________________________________

                (предмет инструментального обследования)

_________________________________________________________________________

 

по адресу: ______________________________________________________________

 

в присутствии: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (информация о присутствии/отсутствии должностного лица органа

  исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного

   самоуправления (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии)

 

с использованием специального оборудования и (или) технических приборов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

методики инструментального обследования: ________________________________

_________________________________________________________________________

 

Инструментальным обследованием установлено: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

N п/п	Нормативный правовой акт и (или) документ по стандартизации, их структурные единицы	Нормируемое значение показателя	Результат инструментального обследования
1	2	3	4

 

Выводы о соответствии показателей установленным нормам: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов  инструментального

обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

К протоколу обследования прилагаются:

_________________________________________________________________________

(материалы, полученные при проведении инструментального обследования (при

 их наличии) в том числе фототаблицы, аудио- и видеозаписи, заявления и

замечания, поступившие от участвующих лиц по окончании инструментального

                              обследования)

 

__________________________________

__________________________________  _____________  ______________________

  (должность, специальное звание      (подпись)     (фамилия, инициалы)

 должностного лица, составившего

     протокол обследования)