Приложение N 2. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных законного представителя пациента

Приложение N 2
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 01.08.2023 N 23

_________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие министерству здравоохранения Оренбургской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи моему ребенку

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

1. Дата рождения ребенка _____________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ребенка ______________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ребенка _________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации_________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания _____________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

____________________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования

____________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе (одного их родителей)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ______________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (при опеке)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении

согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

подпись заявителя _____________________

дата ______________

Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________

___________________________________________________________________

Зарегистрированы __________________________________________________

(N Талон на оказание ВМП)

Принял _________________ __________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

________________ (линия отреза) ________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

(N Талон на оказание ВМП) _________________________________________

(выписка из истории болезни на ___л., ЭКГ - ____ шт., Р-снимки - _____ шт., МРТ-снимки - ____ шт., холтер. монитор - _____ л., описание ЭХОКС - _____ л., р.)

Принял:

_____________________________________ ___________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)