Приложение N 1. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных пациента

Приложение N 1
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 01.08.2023 N 23

_________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть) ____________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинской организации)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

1. Дата рождения _________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ___________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства (пребывания)

5. Адрес фактического проживания __________________________________

_________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

_________________________________________________________________

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии)

_________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ___________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен/согласна (нужное подчеркнуть).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.

Подпись заявителя__________________________

Дата:______________

Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________

___________________________________________________________________

зарегистрированы ___________________________________________________

(дата и N записи в журнале регистрации документов)

Принял

_______________________ ________________________ ____________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

______________(линия отреза) ______________

Расписка-уведомление

Заявление и документы (копии: выписка из медицинских документов пациента; паспорт (свидетельство о рождении); СНИЛС; полис ОМС; справка МСЭ (при наличии); рентген-снимки, КТ и МРТ диски; документы законного представителя) гражданина (гражданки)

__________________________________________________________________

(дата и N записи в журнале регистрации документов)

Принял

___________________ _______________________ _______________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)