Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
министерства образования и
науки Хабаровского края
государственной услуги
от 28 июля 2023 г. N 51

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми в
образовательных организациях, реализующих
образовательную программу дошкольного
образования на территории Хабаровского края"

                             Руководителю __________________________

                             _______________________________________

                              (наименование уполномоченного органа,

                                    предоставляющего услугу)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования на территории Хабаровского края"

    Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой  с  родителей

(законных   представителей)   за  присмотр  и  уход   за   ребенком,

осваивающим  образовательную  программу  дошкольного  образования  в

организации, осуществляющей образовательную деятельность: __________

____________________________________________________________________

           (наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный   орган  за  предоставлением  государственной  услуги

(далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
Пол	(день, месяц, год)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:	(мужской, женский)
Гражданство:

Данные документа, удостоверяющего личность:

Название документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя
	(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
Пол	(день, месяц, год)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:	(мужской, женский)
Гражданство:

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:

Сведения о других детях в семье для определения  размера компенсации

в  соответствии  с  частью  5  статьи  65  Федерального  Закона  "Об

образовании в Российской Федерации":

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой

            номер индивидуального лицевого счета)

____________________________________________________________________

     (гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения об обучении других детей в семье в  возрасте от  18 лет  по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

____________________________________________________________________

           (наименование образовательной организации)

____________________________________________________________________

     (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей,

подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации

   любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за

исключением образовательной организации дополнительного образования)

  (указывается при отсутствии у такой образовательной организации

 технической возможности предоставления указанных сведений в рамках

         межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты документов,  представляемых  в соответствии  с подпунктами

2.6.1    и   2.6.3   Административного   регламента   предоставления

государственной    услуги    "Предоставление    компенсации    части

родительской платы за присмотр и  уход за детьми  в  образовательных

организациях, реализующих  образовательную    программу  дошкольного

образования на территории Хабаровского края"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

Через организацию почтовой связи:
На расчетный счет:	(адрес, почтовый индекс)
	(Номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче

               заявления в уполномоченный орган)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Подпись заявителя_____________       Расшифровка подписи___________"

Заместитель министра - начальник управления планирования, финансирования и контроля

В.В. Семянникова