Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение затрат
по обеспечению твердым топливом
отдельных категорий граждан,
проживающих на территории
города Улан-Удэ

Форма

Заместителю мэра г. Улан-Уд

Председателю Комитета по социальной политике

Администрации г. Улан-Удэ

Трифоновой С.В.

от ________________________________________

________________________________________

________________________________________

(наименование, адрес, ИНН Юридического лица

ФИО, ИНН ИП, физического лица)

(наименование должности, ФИО

руководителя)

Заявление

Прошу предоставить субсидию в соответствии с Порядком предоставления субсидий на возмещение затрат по обеспечению твердым топливом отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Улан-Удэ, в соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации, в связи с оказанием услуг по обеспечению твердым топливом отдельных категорий граждан, проживающих на территории г. Улан-Удэ,

в размере __________________ (_______________) рублей.

Банковские реквизиты:

ОГРН _____________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________

Расчетный счет _____________________________________________________

Наименование банка ________________________________________________

БИК _______________________________________________________________

Корреспондентский счет _____________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что ______________________________

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 25 процентов;

- не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении их не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

- не получает средства из местного бюджета г. Улан-Удэ на цели, указанные в пункте 1.2 настоящего Порядка, на основании иных нормативных правовых актов г. Улан-Удэ.

Гарантирую, что заявление на выплату субсидии, информация о получателе субсидии и прилагаемые к ним документы достоверны, полны, актуальны, оформлены правильно.

Способ направления юридически значимых сообщений

(лично, по юридическому адресу/месту жительства, электронной почтой...)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

	"		"		20		г.
								(подпись)		(расшифровка подписи)

МП (при наличии)

Приложение:

- копия Соглашения с Комитетом городского хозяйства Администрации г. Улан-Удэ об обеспечении твердым топливом;

- копия Актов приема-передачи твердого топлива - ___________ шт.