Приложение

Приложение
к приказу
Министерства социального
развития Пермского края
от 31.07.2023 N 33-01-03-709

"Приложение 1
к Порядку
предоставления срочной социальной
услуги в виде материальной помощи
гражданам, признанным нуждающимися,
на приобретение школьных товаров

                                                                    Форма

                               __________________________________________

                               (наименование Территориального управления

                                 Министерства социального развития

                                Пермского края, в которое предоставляется

                                  заявление (в дательном падеже))

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 _________________, _____________________

                                   (дата рождения,    СНИЛС гражданина)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                        (реквизиты документа,

                                   удостоверяющего личность гражданина)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                     (гражданство, адрес проживания

                                           (пребывания) гражданина)

                                  _______________________________________

                                       (контактный телефон, e-mail)

                                 от <1> _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                       представителя, наименование

                                        государственного органа,

                                       органа местного самоуправления,

                                            общественного объединения,

                                      представляющих интересы гражданина)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                          (реквизиты документа,

                                         подтверждающего полномочия

                                           представителя, реквизиты

                                     документа, подтверждающего личность

                                               представителя)

                                _________________________________________

                                (адрес места жительства, адрес нахождения

                                    государственного органа, органа

                                         местного самоуправления,

                                        общественного объединения)

                                Заявление

                  об оказании срочной социальной услуги

                  в виде материальной помощи гражданам,

                признанным нуждающимися, на приобретение

                            школьных товаров

     Прошу признать ____________________________________________________

                        (указывается заявитель либо гражданин,

                        в отношении которого подается заявление)

нуждающейся(-имся) в предоставлении  срочной  социальной  услуги  в  виде

материальной помощи гражданам, признанным  нуждающимся,  на  приобретение

школьных товаров для ребенка (детей):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

            (указать ФИО детей, число, месяц, год рождения,

                место учебы (номер школы и класс)

     В предоставлении срочной социальной услуги нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам:

_________________________________________________________________________

         (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут

             ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

     <2> Материальную помощь прошу перечислить по следующим реквизитам:

Банк Получателя
ИНН
КПП
БИК
Корр. счет
Номер счета
Получатель

     Я предупрежден(-а) о том, что:

     1. по итогам расходования денежных средств в течение 5 рабочих  дней

должны   быть   представлены   документы,   подтверждающие     их целевое

использование (товарные чеки, кассовые чеки);

     2.  материальная  помощь  должна  быть  использована   по   целевому

назначению, в случае выявления нецелевого  использования  предоставленной

денежной выплаты сумма денежной выплаты должна быть возвращена  в  бюджет

Пермского края;

     3.  будет  осуществлена  проверка  целевого  использования  денежной

выплаты  органами  социальной  защиты,  специалистами     организаций для

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательными

организациями.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для       включения        в               реестр        социальных услуг

_________________________________________________________________________

                     (согласен(-а)/не согласен(-а))

_____________________ (____________________) "___" ___________________ г.

     (подпись)               (Ф.И.О.)         (дата заполнения заявления)

_____________________________

     <1>  Заполняется  в  случае,  если  заявление  подается    лицом или

государственным органом, органом  местного  самоуправления,  общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.

     <2>  Заполняется  в  случае,  если  заявление  подается  гражданином

лично."