Приложение N 20. Регламент диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ОНМК

Приложение N 20
к приказу минздрава РО
от 28.02.2023 N 506

Регламент
диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ОНМК

1. Положения настоящего регламента распространяются на лиц, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения (I69.0-I69.4, I67.8) и пациентов, имеющих стенозы внутренней сонной артерии (I65.2) при стенозе внутренней сонной артерии от 40%, за исключением сочетания с ишемической болезнью сердца и симптомным атеросклеротическим поражением периферических артерий или артерий другого сосудистого русла.

2. Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших ОНМК осуществляется пожизненно и представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений и иных состояний, профилактики повторных событий и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

3. Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

4. Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинская организация):

врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач, далее врач-терапевт);

врачи-специалисты (невролог, кардиолог);

фельдшер в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения амбулаторно поликлинического подразделения.

5. При проведении диспансерного наблюдения медицинским работником учитываются рекомендации врача-специалиста, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе вынесенные по результатам лечения пациента в стационарных условиях.

6. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по соответствующему профилю: "неврология", "медицинская реабилитация", "кардиология", "сердечно-сосудистая хирургия", "нейрохирургия" и другие.

7. Перечень лечебно-диагностических мероприятий и сроки их проведения:

Лечебно-диагностические мероприятия	Сроки проведения	Ответственный исполнитель
Передача копии (экземпляра) выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного, перенесшего ОНМК	не позднее одного рабочего дня с момента выписки пациента из стационара	лечащий врач ПСО/РСЦ, либо лицо, назначенное приказом руководителя медицинского учреждения ответственным за передачу сведений в медицинскую организацию, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь
Установление диагноза и включение в список пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению *	не позднее 3 рабочих дней после получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях	врач-невролог врач-терапевт/фельдшер
Выписка рецептов на необходимые лекарственные препараты в соответствии с рекомендациями выписного эпикриза в рамках перечня Минздрава России от 29.09.2022 N 939н "Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, под диспансерном наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства" *	при постановке на диспансерный учет на срок до 180 дней и далее в течение 2-х лет от момента развития ОНМК	врач-невролог врач-терапевт/фельдшер
Первый диспансерный прием включает в себя: сбор анамнеза; определение факторов риска и других патологических состояний и заболеваний, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний: курения, риска пагубного потребления алкоголя, риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, характера питания, физической активности; проведение для лиц с выявленными факторами риска краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья и (или) врачом-терапевтом; выявление у граждан в возрасте 65 лет и старше риска падений, жалоб, характерных для остеопороза, депрессии, сердечной недостаточности, некоррегированных нарушений слуха и зрения; расчет индекса массы тела; измерение артериального давления; исследование уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-метода); определение уровня глюкозы в крови натощак (допускается использование экспресс-метода; определение относительного сердечно-сосудистого риска; определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно (сердечно-сосудистый риск определяется по шкале сердечно-сосудистого риска SCORE, при этом у граждан, имеющих сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза, сахарный диабет второго типа и хроническое заболевание почек, уровень абсолютного сердечно-сосудистого риска по шкале риска SCORE не определяется и расценивается как очень высокий вне зависимости от показателей шкалы); электрокардиографию	в течение одного рабочего дня	врач-невролог врач-терапевт/фельдшер
Первый диспансерный прием включает также: флюорографию легких или рентгенографию легких (не проводится если в течение предыдущего года проводились или проводилась СКТ ОГК); измерение внутриглазного давления; осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет; осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов	при первом осмотре и далее 1 раз в год	врач-невролог врач-терапевт/фельдшер
Диспансерный прием пациента, состоящего на диспансерном учете, включает: оценку состояния, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований; установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышение мотивации пациента к лечению; проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития ОНМК и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи; назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового)	через 3 мес. от момента постановки на учет в первый год и далее не реже 1 раза в 6 месяцев пожизненно	врач-невролог врач-терапевт/фельдшер
На каждом диспансерном приеме проводится: назначение и контроль эффективности мероприятий вторичной профилактики (коррекция модифицируемых факторов риска) в том числе: антигипертензивная терапия (рекомендуется включение в терапию диуретиков, комбинации диуретика и ингибитора ангиотензипревращающего фермента, целевые значения АД 130/80 мм рт. ст. для пациентов с АГ, сахарным диабетом или заболеванием почек; пациентам, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт/ТИА, длительное проведение антитромбоцитарной терапии (выбор схемы антитромбоцитарной терапии индивидуален и зависит от профиля факторов риска пациента, особенностей клинической ситуации; назначение варфарина пациентам, перенесшим кардиоэмболический инсульт вследствие клапанной фибрилляции предсердий (механические клапаны сердца, митральный стеноз средней/тяжелой степени, биологические протезы в первые 6 месяцев после установки); профилактика повторных ТИА/ИИ у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий прямыми ингибиторами тромбина и прямыми ингибиторами фактора Ха (дабигатрана этексилат, ривароксабан, аликсабан); назначение гиполипидемической терапии с терапевтическим режимом, при котором достигается снижение уровня ХС ЛНП 50% по сравнению с исходным уровнем, а уровень ХС ЛНП 1,4 ммоль/л ( 1,4 ммоль/л (при оптимальных значениях ХС ЛНП 1,0 ммоль/л) для пациентов экстремального риска *; регулярный контроль уровень глюкозы с достижением уровня глюкозы, близкого к нормальному (5,6 ммоль/л); лечение расстройств дыхания во сне (сонные апноэ) при помощи чрезмасочной аппаратной СРАР-терапии (СИПАП-вентиляции); при стенозе внутренней сонной артерии от 40 до 70% консультация врача - сердечно-сосудистого хирурга, врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению (при стенозе внутренней сонной артерии 70% и более)	I65.2 в соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 2-х раз в год I69.0-I69.4, I67.8 каждые 3 мес. от момента постановки на учет в первый год и далее не реже 1 раза в 6 месяцев пожизненно	врач-невролог врач-терапевт/фельдшер

8. В медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, должно быть организовано проведение образовательных мероприятий (школ) для пациентов, задачами которых являются:

повышение уровня знаний пациентов (лиц, осуществляющих уход) о заболевании;

обучение и изменение их поведения и привычек;

помощь в приобретении навыков самоконтроля показателей состояния здоровья;

увеличение осведомленности о необходимых алгоритмах действий в случае ухудшения самочувствия, развития жизнеугрожающих состояний;

повышение мотивации и приверженности, необходимых для эффективного лечения.

9. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую документацию пациента, а также в учетную форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения".

10. Медицинский работник, осуществляющий диспансерное наблюдение (п. 3 настоящего регламента) проводит анализ результатов диспансерного наблюдения на основании сведений, содержащихся в контрольных картах, ведет учет лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, и формирует сводный план диспансерного наблюдения для каждого лица с учетом всех заболеваний или состояний (групп заболеваний и состояний), по поводу которых оно нуждается в диспансерном наблюдении.

Примечание

* - В случае невозможности посещения лицом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций, проведение диспансерного приема и наблюдения организуется на дому, в том числе с использованием телемедицинских технологий.