Приложение N 23. Регламент оказания помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторно-поликлинических условиях

Приложение N 23
к приказу минздрава РО
от 28.02.2023 N 506

Регламент
оказания помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторно-поликлинических условиях

1. Основные положения.

Оказание помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью (далее - ХСН) на амбулаторно-поликлиническом этапе на территории Ростовской области осуществляется в кардиологических кабинетах.

При расчете норм приема числа пациентов в рабочее время врача-кардиолога включить проведение не менее 1 школы в течение недели для пациентов с ХСН и их родственников или людей, осуществляющих уход за больными, например, соцработников. Продолжительность школы 30 - 45 мин.

2. Показания для наблюдения пациента в амбулаторном кабинете по лечению больных с ХСН:

пациенты с ХСН после госпитализации, особенно, в связи с декомпенсацией ХСН, для профилактики повторной госпитализации и внезапной сердечной смерти. Все пациенты с ХСН в 100% случаев после госпитализации должны быть направлены на амбулаторно-поликлинический этап наблюдения и лечения с целью коррекции терапии (титрации доз) для достижения рекомендованных доз основных препаратов и целевых гемодинамических показателей;

пациенты с ХСН II - IV функционального класса, направленные врачом терапевтом, в связи с недостаточной эффективностью амбулаторного лечения, невозможностью достичь целевых показателей, определяющих прогноз пациентов с ХСН, невозможностью титрации доз основных болезнь модифицирующих препаратов для лечения ХСН;

пациенты с ХСН I - IV функционального с высоким риском развития декомпенсации ХСН, риска повторных госпитализаций или смерти (в сочетании с ХБП, СД, ХОБЛ, анемией, нарушениями ритма сердца и т.д.);

3. Наблюдение в амбулаторном кабинете по лечению пациентов с ХСН на каждом визите включает следующее:

определение динамики состояния (изменения в состоянии, особенно указывающие на возможное ухудшение течения ХСН, вызовы СМП и госпитализации);

тяжесть состояния;

масса тела пациента;

ЧДД;

показатели гемодинамики: ЧСС, ритм сердца АД;

данные ФК ХСН по тесту 6-ти минутной ходьбы;

наличие клинических признаков сердечной недостаточности (положение пациента, наличие набухания шейных вен, цианоз, признаки застоя в легких, отеки, увеличение печени),

определение насыщение крови кислородом,

проведение ЭКГ и ее оценка (по необходимости),

оценку данных других инструментальных и лабораторных исследований, проведенных в период с прошлого визита (если таковые были),

назначение контрольных исследований (при необходимости),

оценку соблюдения приема назначенных ранее лекарственных препаратов,

проверку и анализ необходимости приема всех лекарственных средств, принимаемых пациентом, включая безрецептурные препараты и добавки,

регистрацию в амбулаторной карте любых терапевтических изменений,

стандартизированная схема инструкций для всех назначенных препаратов (показания, общие побочные эффекты, лекарственные взаимодействия),

направление и контроль прохождения пациента на обучение в школе для пациентов с ХСН,

назначение даты следующего планового визита, а также инструктаж о необходимости внепланового обращения (визита) в случае ухудшения состояния.

4. Периодичность проведения осмотров и обследования пациентов с ХСН в амбулаторном кабинете по лечению пациентов с ХСН:

4.1. Первый визит после госпитализации в ближайшие 7 дней после выписки из стационара.

4.2. При проведении титрации доз препаратов контрольные визиты с периодичностью 1 раз в 7 (ХСН III - IV ФК) и 14 дней (ХСН I - II ФК). Дальнейшее наблюдение проводится 1 раз в 1 - 2 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев и при стабильном состоянии и высокой толерантности к физической нагрузке (ХСН I - II ФК) пациент передается под диспансерное наблюдение участковому врачу.

При стабильном состояния рекомендована следующая кратность обследования:

развернутый общий анализ крови	не реже 1 раза в год
содержание натрия, калия, кальция	не реже 1 раза в год
уровень мочевины в крови	не реже 1 раза в год
уровень креатинина в крови, расчётной показатель СКФ по формуле CKD-EPI	не реже 2 раз в год
содержание белка в суточной моче, отношение альбумин/креатинин в моче (по показаниям)	не реже 1 раза в год
содержание печеночных ферментов, билирубина	не реже 1 раза в год
уровень глюкозы в крови	не реже 1 раза в год
содержание общего белка, альбумина (при резистентных отеках)	не реже 1 раза в год
содержание ферритина и определение общей железосвязывающей емкости крови (при анемии)	не реже 1 раза в год
уровень гормонов щитовидной железы (подозрение на дисфункцию щитовидной железы)	1 раз (при необходимости)
исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и NTproBNP)	не реже 1 раза в 2 года при стабильном течении
проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки	1 раз в год
проведение ЭКГ	на каждом визите (по показаниям)
проведение суточного мониторирования ЭКГ	не реже 1 раза в год
проведение трансторакальной ЭХО КГ с допплерографией	не реже 2 раз в год
проведение суточного мониторирования АД	1 - 2 раза в год (при необходимости)
проведение УЗИ печени	1 раз в год (при необходимости)
проведение УЗИ почек	1 раз в год (при необходимости)

При дестабилизации состояния или необходимости изменения терапии кратность проведения исследований определяются врачом в зависимости от клинической ситуации.

5. Показания к госпитализации из амбулаторного кабинета по лечению пациентов с ХСН:

декомпенсация сердечной недостаточности,

нестабильность гемодинамики и наличии жизнеугрожающих нарушений ритма и состояний (при декомпенсации сердечной недостаточности относятся отек лёгких, купированный или не купированный на догоспитальном этапе, кардиогенный шок, повышение ФК NYHA ХСН на два уровня, гипотония (САД 90 мм рт. ст.) и высокий риск острой левожелудочковой недостаточности,

гипертония (САД 180 мм рт. ст.) или пароксизмальные нарушения ритма с явлениями декомпенсации хотя бы по одному кругу кровообращения,

частота дыхания 25/мин, ЧСС 40 или 130 уд/мин,

жизнеугрожающие нарушения ритма, или потребность удвоения в/в петлевых диуретиков без эффективного диуретического ответа, а также необходимость в интубации, наличие симптомов гипоперфузии, сатурация кислородом (SpO2) 90% (несмотря на терапию кислородом), использование дополнительного усиления дыхательных мышц).

6. Критерии качества оказания помощи в межрайонном амбулаторно-поликлиническом центре лечения ХСН

ГАРАНТ:

Нумерация строк в таблице приводится в соответствии с источником

N	Критерий	Уровни достоверности рекомендаций	Уровни убедительности доказательств
1	Пациент состоит на диспансерном учете	I	С
2	Назначены и АПФ (сартаны) или АРНИ при наличии показаний и отсутствии противопоказаний	I	А
3	Назначены БАБ при наличии показаний и отсутствии противопоказаний	I	А
4	Назначены АМКР при наличии показаний и отсутствии противопоказаний	I	А
5	Назначены Дапаглифлозин при наличии показаний и отсутствии противопоказаний	I	А
6	Назначены диуретики при наличии показаний и отсутствии противопоказаний	I	С
7	У пациентов с острой декомпенсацией СН проведена терапия петлевыми диуретиками, при необходимости - вазодилататорами и/или инотропными препаратами и/или вазопрессинами	I	С
7	ЧСС
8.1	При недостижении уровня ЧСС 70 уд/мин при синусовом ритме рекомендовано увеличение дозы БАБ или добавление ивабрадина	I	С
8.2	При фибрилляции предсердий достигнута ЧСС 90 уд/мин	I	В
9	Масса тела больного контролируется на визитах	I	С
10	Не позднее 12 месяцев от момента проведена оценка качества медицинской помощи и выполнены:
10.1	Измерение гемодинамических показателей на каждом визите	I	С
10.2	Измерение веса и определение скрытых отеков	I	С
10.3	Проведен контроль ЭКГ	I	С
10.4	Проведена трансторакальная ЭхоКГ в течение ближайших 6 месяцев	I	С
10.5	Исследованы: а. Анализ крови клинический	I	С
10.6	б. Анализ крови биохимический: калий, натрий, креатинин, расчет СКФ	I	С
10.7	в. Печеночные ферменты, билирубин	I	С
10.8	г. Глюкоза в крови	I	С
10.9	д. Натрийуретические гормоны (BNP или NTproBNP)	I	А
11	Проведена вакцинация против гриппа против пневмококковой инфекции	I	С
12	Проводится профилактика тромбоэмболических осложнений при наличии показаний	I	С
13	Проведены беседы и даны рекомендации по коррекции ФР	I	С
14	Пациент прошел обучение в школе для больных с ХСН	I	С
15	Направлен на госпитализацию при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН	I	А
16	Проведена оценка показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ИКД, СРТ и т.д.)	I	А