Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения (дубликата или копии разрешения) на право организации розничного рынка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (дубликата или копии
разрешения) на право организации
розничного рынка"

Форма
заявления о предоставлении
муниципальной услуги

Кому: _________________________________
_________________________________
(наименование органа
местного самоуправления)

От кого: ______________________________
______________________________________
(полное наименование,
ИНН, ОГРН юридического лица)
______________________________________
______________________________________
(контактный телефон,
электронная почта, почтовый адрес)
______________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
данные документа, удостоверяющего
личность, контактный телефон, адрес
электронной почты, адрес регистрации,
адрес фактического проживания
уполномоченного лица)
______________________________________
(данные представителя заявителя

Заявление
о выдаче разрешения (дубликата или копии разрешения) на право организации розничного рынка

От __________________________________________________________

полное и (если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование)

_____________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

____________________________________________________________

место нахождения юридического лица, объекта (объектов недвижимости), расположенного на территории, в пределах которой предполагается организовать розничный рынок

____________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________

индентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

___________________________________________________________

тип рынка, который предполагается организовать

Прошу выдать разрешение (дубликат или копию разрешения) на право организации розничного рынка на территории Томского района.

Перечень документов прилагаю:

Копии учредительных документов (оригиналы учредительных документов

в случае, если верность копий не удостоверена нотариально) - __ экз. на __ л.

_____________

(подпись)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

_____________

(подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в органах местного самоуправления
	выдать на руки в МФЦ
	направить по почте
	направить на электронную почту

Дата подачи заявления __________ 20___ г.

Документы принял __________ / _____________ 20___ г.