Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                        В Управление имущественных и земельных отношений

                        Администрации города Обнинска

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                           (для юридических лиц - полное наименование,

                          государственный регистрационный номер записи о

                         государственной регистрации юридического лица в

                           ЕГРЮЛ, ИНН; для физических лиц - фамилия,

                              имя, отчество и реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность заявителя)

                        Адрес заявителя (ей): ___________________________

                        _________________________________________________

                               (местонахождение заявителя - для

                              юридического лица; место жительства

                          заявителя (регистрация) - для физического лица)

                        Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                        _________________________________________________

                        e-mail __________________________________________

                        Телефон (факс) заявителя ________________________

                        СНИЛС ___________________________________________

                Заявление о предоставлении земельного участка

     Прошу  (-сим) предоставить без проведения торгов земельный участок с

кадастровым  номером  ________________________,  общей  площадью  _______

кв. м,

     Цель использования земельного участка:

_________________________________________________________________________

     Основание предоставления земельного участка:

_________________________________________________________________________

     (Указывается    основание   предоставления  земельного  участка  без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  статьей  39.5  Земельного

кодекса Российской Федерации оснований)

     Вид    права,  на  котором  заявитель  желает  приобрести  земельный

участок: собственность

     1. Сведения о Земельном участке:

     1.1.    Земельный    участок  имеет  следующие  адресные  ориентиры:

Калужская область, город Обнинск, _______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (и иные адресные ориентиры)

     1.2. Категория земельного участка и вид разрешенного использования:

_________________________________________________________________________

     1.3.    Реквизиты   документа,  удостоверяющего  право,  на  котором

заявитель использует земельный участок (*)

_________________________________________________________________________

         (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     *    реквизиты    решения    об    изъятии  земельного  участка  для

государственных  или  муниципальных нужд в случае, если земельный участок

предоставляется     взамен    земельного    участка,    изымаемого    для

государственных или муниципальных нужд;

     *   реквизиты  решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом;

     *  реквизиты  решения  о предварительном согласовании предоставления

земельного   участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения.

     2.  Сведения  об  объектах  недвижимости, расположенных на земельном

участке:

     2.1. Перечень объектов недвижимости:

N	Наименование объекта	Правообладатель (и)	Реквизиты правоустанавливающих документов

     На  земельном участке отсутствуют иные объекты недвижимости, а также

объекты, находящиеся в пользовании иных лиц.

     Приложение (опись):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: _______________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

Дата                     __________________ _____________________________

                             (подпись)         (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии)