Приложение 3

Приложение 3
к приказу Департамента
экономического
развития области
от 02.08.2023 г. N 0143/23-О

"Приложение N 4
к Порядку

                                 ЗАЯВКА

           на заключение Дополнительного соглашения N _________

         к Соглашению об осуществлении деятельности на территории

     опережающего развития, созданной на территории монопрофильного

      муниципального образования Российской Федерации (моногорода),

                  расположенного в Вологодской области

_________________________________________________________________________

           (наименование территории опережающего развития)

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, ИНН, КПП, ОГРН, основной вид

      экономической деятельности с указанием кода по Общероссийскому

      классификатору видов экономической деятельности, номер телефона

                        и адрес электронной почты)

зарегистрированное и осуществляющее  свою  деятельность  исключительно на

территории   монопрофильного    муниципального   образования   Российской

Федерации (моногорода) _________________________________________________,

                           (наименование муниципального образования)

в лице _________________________________________________________________,

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

представляет настоящее заявление на заключение Дополнительного соглашения

N __________ к Соглашению об  осуществлении  деятельности  на  территории

опережающего развития _________________________________________________ и

подтверждает     намерение     реализовать     инвестиционный     проект,

отвечающий  требованиям  статьи 34 Федерального закона от 29 декабря 2014

года    N 473-ФЗ   "О  территориях  опережающего  развития  в  Российской

Федерации",  постановления  Правительства Российской Федерации от 22 июня

2015   года  N 614  "Об  особенностях  создания  территорий  опережающего

развития    на    территориях  монопрофильных  муниципальных  образований

Российской    Федерации   (моногородов)"  и  постановления  Правительства

Российской Федерации от ____________ года N ______ "О создании территории

опережающего социально-экономического развития".

     Требуемые к заявке документы прилагаются.

     Все  сведения,  содержащиеся  в настоящей заявке и прилагаемых к ней

документах, являются достоверными.

     Приложения: на _______ л. в _______ экз.

__________________________________________

              (дата)

Руководитель

юридического лица

(уполномоченное лицо) __________________/________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)".