Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

                                   Главе городского округа Жигулевск

                                   _________________________________

                                   от ______________________________

                                        (для заявителя юридического

                                        лица - полное наименование,

                                      организационно-правовая форма,

                                        сведения о государственной

                                   _________________________________

                                    регистрации, место нахождения,

                                    контактная информация: телефон,

                                               эл. почта;

                                   _________________________________

                                   для заявителя физического лица -

                                   Ф.И.О., паспортные данные,

                                   регистрация по месту жительства,

                                   адрес фактического проживания

                                   _________________________________

                                   телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования    земельного     участка     (объекта    капитального

строительства) (указать нужное):

____________________________________________________________________

 (указывается наименование условно разрешенного вида использования в

соответствии с градостроительным регламентом территориальной зоны, в

     которой расположен земельный участок или объект капитального

                            строительства)

в отношении земельного участка (объекта капитального строительства)

                         (нужное указать)

____________________________________________________________________

   (указывается кадастровый номер, кадастровый или условный номер

                 объекта капитального строительства

___________________________________________________________________,

             (при наличии) площадь, этажность, назначение)

расположенного по адресу ___________________________________________

в территориальной зоне _____________________________________________

                         (указывается наименование территориальной

___________________________________________________________________.

    зоны в соответствии с правилами землепользования и застройки)

Обоснование запрашиваемого отклонения   от   предельных   параметров

разрешенного  строительства,  реконструкции   объекта   капитального

строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В соответствии с частью 10  статьи 39   Градостроительного   кодекса

Российской Федерации обязуюсь возместить   расходы   на   проведение

публичных слушаний или общественных обсуждений  путем   перечисления

средств в местный бюджет.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

___________________________________________________________________.

 (указать способ получения результата предоставления муниципальной

                                услуги)

Даю согласие на обработку моих персональных  данных,   указанных   в

заявлении, в порядке, установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных.

(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)