Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города
от 2 августа 2023 г. N 3060

ФОРМА

                                              В управление

                                        образования администрации

                                            города Хабаровска

                                      от ___________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации ребенка в региональной информационной системе "Комплектование ДОУ"

    Прошу поставить на учет для получения места в ДОУ ______________

моего ребенка:

    1. Сведения о ребенке:

Фамилия* ______________ Имя* _______________ Отчество (при наличии)*

____________________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении*: серия ___________________ номер

_____________________________

Дата выдачи ______________ кем выдано ______________________________

____________________________________________________________________

или

Реквизиты акта о рождении ребенка*: номер___________________________

дата выдачи______________ кем выдано________________________________

___________________________________________________________________.

Дата рождения*______________ место рождения ________________________

Адрес проживания юридический*_______________________________________

Фактический*________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _______

____________________________________________________________________

Гражданство ________________________________________________________

    2. Сведения о заявителе:

Фамилия* ___________________________________________________________

Имя* _______________________________________________________________

Отчество (при наличии)* ____________________________________________

Мать, отец, опекун, по доверенности

Паспорт*: серия _____________ номер ________________________________

Дата выдачи ____________ кем выдано ________________________________

____________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки

(при наличии)*: номер _____________________ дата выдачи ____________

кем выдано _________________________________________________________

____________________________________________________________________

срок действия документа (при наличии)_______________________________

____________________________________________________________________

     (период или указание на наступление определённого события)

Дата рождения _________________ место рождения _____________________

Телефон*_________________________ уведомлять по SMS ________________

e-mail*____________________________ уведомлять по e-mail ___________

Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

Гражданство ________________________________________________________

Второе гражданство _________________________________________________

Место работы _______________________________________________________

    3. Сведения  о  наличии  права  на  специальные  меры  поддержки

(гарантии) _________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  специальные  меры   поддержки  (гарантии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии) __________

____________________________________________________________________

    4. Дополнительные сведения

Язык образования ___________________________

Потребность в адаптированной образовательной программе _____________

____________________________________________________________________

Направленность дошкольной группы____________________________________

Режим пребывания ребенка____________________________________________

Желаемая дата приема на обучение____________________________________

Желаемые  ДОУ  для  приема  при  отсутствии  мест  в  ДОУ  по  месту

жительства _________________________________________________________

ФИО   полнородных   или   неполнородных   братьев   и (или)  сестер,

обучающихся в желаемом ДОУ:_________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных* _________________________

Дата _________ ____________ (ФИО заявителя) (отчество - при наличии)

подпись

____________

*- поля, обязательные к заполнению.