Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города
от 2 августа 2023 г. N 3060

ФОРМА

                                              В управление

                                        образования администрации

                                            города Хабаровска

                                      от ___________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации ребенка в региональной информационной системе "Комплектование ДОУ"

     Прошу поставить на учет для получения места в ДОУ _____________

моего ребенка:

    1. Сведения о ребенке:

Фамилия* _______________ Имя* ______________ Отчество (при наличии)*

_______________________

Реквизиты свидетельства о рождении*: серия ___________________ номер

___________________________

Дата выдачи _____________ кем выдано _______________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения* ______________ место рождения _______________________

Адрес проживания юридический* ______________________________________

Фактический*________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _______

____________________________________________________________________

Гражданство ________________________________________________________

    2. Сведения о заявителе:

Фамилия* ___________________________________________________________

Имя* _______________________________________________________________

Отчество (при наличии)* ____________________________________________

Мать, отец, опекун, по доверенности

Паспорт*: серия___________ номер ___________________________________

Дата выдачи _____________ кем выдано________________________________

____________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки

(при наличии)*: номер _______________ дата выдачи __________________

кем выдано _________________________________________________________

____________________________________________________________________

срок действия документа (при наличии)_______________________________

____________________________________________________________________

     (период или указание на наступление определённого события)

Дата рождения ______________ место рождения ________________________

Телефон*_______________________ уведомлять по SMS __________________

e-mail*_______________________ уведомлять по e-mail ________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

Гражданство ________________________________________________________

Второе гражданство__________________________________________________

Место работы________________________________________________________

    3. Сведении  о  наличии  права  на  специальные  меры  поддержки

(гарантии) _________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  специальные  меры   поддержки  (гарантии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии) __________

____________________________________________________________________

    4, Дополнительные сведения

Язык образования____________________________

Потребность в адаптированной образовательной программе _____________

____________________________________________________________________

Направленность дошкольной группы ___________________________________

Режим пребывания ребенка ___________________________________________

Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

Желаемые  ДОУ  для  приема  при  отсутствии  мест  в  ДОУ  по  месту

жительства _________________________________________________________

ФИО   полнородных   или   неполнородных   братьев  и (или)   сестер,

обучающихся в желаемом ДОУ: ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных*__________________________

Дата _________ ____________ (ФИО заявителя) (отчество - при наличии)

подпись

____________

*- поля, обязательные к заполнению.