Приложение 1. Заявление на получение автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде приобретения
автономных дымовых пожарных
извещателей отдельным
категориям граждан в целях
оснащения ими жилых помещений

                             Руководителю муниципального

                             казенного учреждения

                             "Центр предоставления мер

                             социальной поддержки

                             жителям города Красноярска"

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество руководителя)

                             от _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя

                                     (представителя) полностью)

                             ____________________________________________

                                          (дата рождения)

                             ____________________________________________

                                        (почтовый индекс и адрес)

                             ____________________________________________

                                        (номер контактного телефона)

                       Заявление

    на получение автономных дымовых пожарных извещателей

     Прошу  предоставить  автономные  дымовые   пожарные     извещатели в

количестве ______________ штук, количество жилых комнат ______________.

     Категория семьи (нужное отметить):

     ____ семья, имеющая троих и более детей до достижения  ими  возраста

18  лет   (детей,   достигших   возраста   18   лет   и   обучающихся   в

общеобразовательных организациях, - до окончания  ими  обучения),  в  том

числе усыновленных (удочеренных), пасынков, падчериц, а также подопечных,

переданных на воспитание в приемную семью, проживающих совместно;

     ____  семья,  имеющая  детей,  находящихся   в     социально опасном

положении;

     ____ семья, имеющая детей-инвалидов (ребенка-инвалида), в том  числе

усыновленных  (удочеренных),  пасынков,  падчериц,  а  также  подопечных,

переданных на воспитание в приемную семью, проживающих совместно.

_________________________________________________________________________

            адрес места жительства (места пребывания) семьи

     В случае принятия решения  об  отказе  в  предоставлении  автономных

дымовых  пожарных  извещателей  либо  решения  об  отказе  в   приеме   к

рассмотрению  заявления,  поданного  в  форме   электронного   документа,

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     _______ на бумажном носителе путем почтового отправления;

     _______ на адрес электронной почты: ___________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1. Копии документов,  удостоверяющих  личность  заявителя  и  членов

семьи  (паспорт  гражданина  Российской  Федерации  или  иной   документ,

удостоверяющий  личность  заявителя  (членов  семьи),     свидетельства о

рождении детей).

     2. Копии документов, подтверждающих правовые основания владения  или

пользования жилым помещением.

     3. Документы, подтверждающие факт усыновления  (удочерения)  ребенка

(копия  вступившего  в  законную  силу  решения   суда   об   усыновлении

(удочерении)  ребенка,  свидетельства   об   усыновлении   (удочерении)),

установления опеки (попечительства) над  ребенком,  передачи   ребенка на

воспитание в приемную семью (копия акта органа опеки и  попечительства  о

назначении опекуна (попечителя), договора о приемной семье.

     4.    Документы,    подтверждающие    факт        установления опеки

(попечительства) над ребенком, передачи ребенка на воспитание в  приемную

семью.

     5.  Копию  паспорта  гражданина  Российской  Федерации     или иного

документа, удостоверяющего личность представителя, и копию  доверенности,

подтверждающей полномочия по представлению интересов заявителя.

     6.  Документ,  подтверждающий   факт   обучения   ребенка   (детей),

достигшего (их) возраста 18 лет, в общеобразовательной организации.

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Я, _______________________________________________________, обязуюсь

                  (Ф.И.О. заявителя)

     произвести  установку   полученных   автономных   дымовых   пожарных

извещателей в жилом помещении, в котором проживает моя семья, и содержать

их в работоспособном состоянии, обеспечивая по мере необходимости  замену

элементов питания

_______________________

(подпись и расшифровка)

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении автономных дымовых пожарных извещателей, подтверждаю.

     О наступлении обстоятельств, влияющих на  предоставление  автономных

дымовых  пожарных   извещателей,   обязуюсь   своевременно     сообщить в

уполномоченное учреждение.

"____" _________________ 20____ г. _____________________

                                    (подпись заявителя)

     Номер  согласия  на  обеспечение  автономными   дымовыми   пожарными

извещателями ____