Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 2 августа 2023 г. N 1914-р

Заявление принято

В администрацию

"

"

20

района Санкт-Петербурга

час

мин

от

зарегистрировано под

N

(фамилия, имя, отчество гражданина *)

Специалист:

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

(расшифровка подписи)

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания

(индекс),

Санкт-Петербург,

,

телефон

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации **

Заявление о предоставлении дополнительного технического средства реабилитации 1

Прошу предоставить мне в соответствии с пунктом 4 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР):

(наименование ДТСР) 2

Перечень документов, прилагаемых инвалидом либо его представителем, необходимых для предоставления ДТСР: 1. Документ, удостоверяющий личность инвалида (далее - гражданина): паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет); свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет). 2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина). 3. Справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов" либо по собственной инициативе). 4. Документы, подтверждающие нуждаемость инвалида в ДТСР: индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов" либо по собственной инициативе) (далее - ИПР), с рекомендациями о нуждаемости инвалида в ДТСР; заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащее информацию о медицинских показаниях для обеспечения ДТСР (в случае отсутствия у инвалида ИПР или записи в ИПР о нуждаемости инвалида в ДТСР) - в отношении ДТСР в виде кровати с механическим приводом регулирования, ванны складывающейся. 5. Документ, подтверждающий регистрацию инвалида по месту жительства в Санкт-Петербурге (справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге), в случае отсутствия сведений регистрационного учета в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Жилищно-коммунальное хозяйство Санкт-Петербурга". С порядком обеспечения ДТСР ознакомлен (а). Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга

(указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

отправить посредством почтового отправления по адресу:

"

"

20

года

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,

заявление с приложением к нему документов в количестве

экземпляров принято "

"

года, зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи

-----------------------------

^* _{- отчество указывается при его наличии}

^**_{- заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)}

¹ _{В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ДТСР.}

² _{Указывается наименование ДТСР, соответствующее наименованию ДТСР в перечне модификаций ДТСР, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".}

-----------------------------