Приложение N 4. Анкета контрольного интервью

Приложение N 4
к Указаниям по подготовке
и проведению Выборочного
наблюдения состояния
здоровья населения

АНКЕТА
контрольного интервью

Код субъекта Российской Федерации	Код населенного пункта	Номер участка переписи населения	Номер интервьюера	Метод проведения
1	2	3	4	5
|__|__|	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|__|__|__|	|__|__|__|	При посещении домохозяйства - 1 По телефону - 2

Адрес домохозяйства		Номер домохозяйства
(из маршрутного листа)		|__|__|__|__|__|

1.	Ваше домохозяйство участвовало в августе в каком-либо опросе?				Да 1
					Нет 2
	ЕСЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО НЕ ОПРАШИВАЛОСЬ, КОНТРОЛЬ ЗАКОНЧЕН
2.	Знаете ли Вы, какая организация проводила опрос?
		НАИМЕНОВАНИЕ ________________________________
		ЗАТРУДНЯЮСЬ ответить
3.	Кто в основном отвечал на вопросы (Вопросник для домохозяйства) при проведении опроса?
			Вы сами		1
			Другой член домохозяйства		2
4.	Были ли ранее Вы знакомы с интервьюером, который проводил опрос?
		Хорошо знаком			1
		Немного знаком			2
		Нет, не знаком			3
5.	Какое впечатление произвел на Вас наш сотрудник?
			Очень хорошее		1
			Среднее		2
			Плохое		3
			Очень плохое		4
6.	Кто зачитывал вопросы интервью?
		Интервьюер			1
		Вы сами в присутствии интервьюера			2
7.	Сколько времени продолжался опрос?			|__| часов	|__|__| минут
8.	Сколько человек в Вашем домохозяйстве?				|__|__|
9.	Сколько взрослых членов домохозяйств сами отвечали на вопросы о себе?				|__|__|

ВЫПИШИТЕ 3-5 ВОПРОСОВ ИЗ ЗАПОЛНЕННЫХ ВОПРОСНИКОВ С ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМИ ВАРИАНТАМИ ОТВЕТОВ
N формы	N раздела	N вопроса	СОДЕРЖАНИЕ ВОПРОСА	Варианты ответа	ОТМЕТКА О СОВПАДЕНИИ ОТВЕТА
					Да - 1	Нет - 2
ОТМЕТЬТЕ, ВКЛЮЧЕНО ЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО В СПИСОК ОТОБРАННЫХ ДОМОХОЗЯЙСТВ, ВКЛЮЧАЯ РЕЗЕРВНЫЙ МАССИВ					Да	Нет
					1	2

Оценка работы интервьюера: ______________________________________________

                              (удовлетворительно, неудовлетворительно)

ПОДПИСЬ ПРОВЕРЯЮЩЕГО ______________________________________________ (ФИО)