Приложение N 2. Отчет интервьюера о выполненной работе

Приложение N 2
к Указаниям по подготовке
и проведению Выборочного
наблюдения состояния
здоровья населения

ОТЧЕТ
Интервьюера о выполненной работе

Код субъекта Российской Федерации по ОКТМО (1, 2 знаки)

Код населенного пункта (внутригородского района) по ОКТМО (3-11 знаки)

Код типа населенного пункта (городской - 1, сельский - 2)

Номер счетного участка переписи населения (6 знаков)

1

2

3

4

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

1	Фактически опрошено домохозяйств (заполнено Вопросников для домохозяйства и Вопросников для детей и Вопросников для взрослого) - всего (сумма строк 2 и 3)
	в том числе
2	из основного списка (с 1 по 27)
3	из резервного списка (с 28 по 54)
	по размеру домохозяйства (сумма строк 4-7 равна строке 1)
4	из одного человека
5	из двух человек
6	из трех человек
7	из четырех и более человек
8	Не опрошено домохозяйств (сумма строк 9-10)
9	по причине отказа
10	по другим причинам недостижимости
11	уже опрошено 27 домохозяйств (д/х со статусом опрос завершен)
12	Опрошено и представлено в территориальный орган Росстата (сумма строк 13-15)
13	Вопросник для домохозяйства
14	Вопросник для взрослого (лиц в возрасте 15 лет и более)
15	Вопросник для детей (лиц в возрасте от 0 до 14 лет)

Номер интервьюера ______________    дата составления отчета _____________