Приложение N 5. Акт по результатам проверки работы интервьюера

Приложение N 5
к Указаниям по подготовке
и проведению Выборочного
наблюдения состояния
здоровья населения

АКТ
по результатам проверки работы интервьюера

Мною, ___________________________________________________________________

                            [должность, ФИО]

в период с _________________ по _______________ проведена проверка работы

_________________________________________________________________________

интервьюера,   осуществляющего   сбор    информации   в   домохозяйствах,

участвующих  в  Выборочном  наблюдении  состояния  здоровья  населения на

участке N ________, расположенном в _____________________________________

                                      [наименование населенного пункта]

В ходе проверки мною, ______________________________, выполнены следующие

виды контрольных мероприятий:

1)  проверка  процесса  проведения  опросов  интервьюером  по   программе

Выборочного  наблюдения  состояния  здоровья  населения в  домохозяйствах

NN ______________________________________________________________________

2) проведены контрольные интервью в домохозяйствах NN ___________________

3) проверены заполненные электронные Вопросники: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     [виды форм и N домохозяйств]

ЗАМЕЧАНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕРКИ:

В целом работа по  проведению Выборочного  наблюдения состояния  здоровья

населения _______________________________________________________________

                             [Ф.И.О. интервьюера]

оценивается _____________________________________________________________

                     [удовлетворительно, неудовлетворительно].

Приложения: [указать]

1.

2.

3.

4.

5.

________________________ ________________ _____________________ _________

(должность проверяющего) (личная подпись) (расшифровка подписи)   Дата

С Актом проверки ознакомлен:

______________________________   _______________________   ______________

 (личная подпись интервьюера)     (расшифровка подписи)        Дата