Приложение N 1. Список помещений (маршрутный лист)

Приложение N 1
к Указаниям по подготовке
и проведению Выборочного
наблюдения состояния
здоровья населения

Рекомендуемая форма

СПИСОК ПОМЕЩЕНИЙ
(маршрутный лист)

Код субъекта Российской Федерации по ОКТМО (1, 2 знаки)

Код населенного пункта (внутригородского района) по ОКТМО (3-11 знаки)

Код типа населенного пункта (городской - 1, сельский - 2)

Номер счетного участка переписи населения (6 знаков)

Порядковый номер интервьюера (2 знака)

1

2

3

4

5

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

Наименование                                            Дата составления

населенного пункта __________________________           маршрутного листа ____________________________

Номер домохозяйства (помещения)	Наименование населенного пункта, улицы, проспекта, проезда, номер дома	Статус	Результаты посещения	Количество взрослых	Количество детей	Комментарии
1	2	3	4	5	6	7
1
2
...