Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 02.08.2023 N 1440-па

Форма 1

В Муниципальное автономное учреждение
ЗАТО Северск "Ресурсный центр образования"
гр. _____________________________________,
контактные телефоны ______________________

Заявление

Прошу поставить на учет для предоставления места в дошкольной организации (в группе кратковременного пребывания) моего ребенка в ________ учебном году.

Сведения о ребенке.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ______________________________________________.

Дата рождения _____________________________________________________________________________.

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка:

дата выдачи ________________ серия ___________ N ___________________________________________,

место выдачи _____________________________________________________________________________,

номер записи акта гражданского состояния ____________________________________________________,

место рождения ___________________________________________________________________________.

Адрес места пребывания ___________________________________________________________________.

Адрес места фактического проживания _______________________________________________________.

Сведения о заявителе.

Мать _________________________ Отец _______________________

Опекун ________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя:

Ф. __________________________ И. __________________________ О. _____________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт):

дата выдачи ________________ серия ____________ N _________________________________________,

кем выдан _______________________________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):

дата выдачи ___________________ N ________________________________________________________.

Адрес электронной почты: _________________________________________________________________.

Сведения:

о выборе языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка ___________________________________________________________________________________________________;

о потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

__________________________________________________________________________;

о направленности дошкольной группы _______________________________________;

о необходимом режиме пребывания ребенка __________________________________;

о желаемой дате приема на обучение _______________________________________.

Выбранные желательные дошкольные организации (не более трех):

___________________________________________________________________________________________.

Имеем льготу для первоочередного (внеочередного, преимущественного) приема ребенка в учреждение ____________________________________ (указать льготу).

При наличии у ребенка, в том числе усыновленного (удочеренного) или находящегося под опекой или попечительством, братьев и (или) сестер (полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных), находящихся под опекой или попечительством, у заявителей ребенка), обучающихся в МДОУ, МОУ, выбранных заявителем для приема ребенка, заявитель дополнительно в заявлении указывает фамилию (-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии) вышеуказанных детей.

На обработку уполномоченными органами моих персональных данных и персональных данных ребенка, содержащихся в данном заявлении, в целях постановки на учет и получения направления в МДОУ, МОУ, согласны.

Приложение:

копия документа, подтверждающего право на предоставление льгот.

____________________	_______________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

"__" _____________ 20 г.