Приложение N 1. Заявление несовершеннолетнего, достигшего возраста шестнадцати лет и не достигшего восемнадцати лет

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешений
на вступление в брак лиц, достигших
возраста шестнадцати лет и не
достигших восемнадцати лет"

                               Заместителю главы Мирного - начальнику

                               Муниципального учреждения "Управление

                               образования и социальной сферы

                               администрации Мирного"

                               от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               проживающего(ей) по

                               адресу: __________________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать разрешение на вступление в брак

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей))

при достижении мною возраста ___ лет ___ месяцев ____ дней ___<*> в связи

с _______________________________________________________________________

    (беременностью, рождением ребенка, призывом на военную службу, пр.)

     Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных

и  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных мною

документах.

     Приложение:

     1.

     2.

     3.

     4.

_____________                               _____________/_______________

    дата                                       подпись        фамилия

     Результат предоставления услуги прошу (нужное подчеркнуть):

1) вручить  лично  в МУ  "Управление образования и социальной сферы" (ул.

Ленина, д. 33, каб. N 207);

2) направить почтовым отправлением по адресу: __________________________;

3) направить через Единый портал, региональный портал.

<*> Возраст указывается на дату подачи заявления