Приложение N 5

Приложение N 5
к Порядку определения объема и
условий предоставления государственным
бюджетным и автономным учреждениям
Свердловской области, в отношении
которых функции и полномочия учредителя
осуществляются Министерством
здравоохранения Свердловской области
субсидии на финансовое обеспечение
расходов по обеспечению деятельности
медицинских учреждений скорой
медицинской помощи, а именно выездных
бригад скорой медицинской помощи для
оказания скорой медицинской помощи,
в том числе скорой специализированной
медицинской помощи, в том
числе медицинской эвакуации

Форма

                                  ОТЧЕТ

       об осуществлении расходов за счет остатка средств субсидии,

        образовавшегося на лицевом счете учреждения по состоянию

         на 1 января финансового года, следующего за отчетным, и

        разрешенного к использованию в очередном финансовом году

          за ____________________________________ 20 ___ года

            (квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

_________________________________________________________________________

                       (наименование Учреждения)

Номер, дата соглашения, в соответствии с которым предоставлена субсидия на иные цели	Номер, дата дополнительного соглашения	Код субсидии на иные цели	Размер субсидии на иные цели, рублей	Реквизиты государственного контракта, (договора)- номер, дата, подписания (заключения), сумма государственного контракта (договора), рублей	Кассовый расход средств субсидии на иные цели на оплату принятых обязательств согласно контракту (договору), рублей	Размер остатка субсидии на иные цели на отчетную дату, рублей гр. 7 - гр. 4 - гр. 6	Сумма экономии средств субсидии на иные цели, образовавшаяся по результатам проведения конкурсных процедур, рублей (из гр. 7)	Результат достижения цели, на которую предоставлена субсидия (план/факт) *	Примечания **
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

_____________________________

     *    -   указывается  плановое  значение  результата  предоставления

субсидии,    установленное  соглашением/фактическое  значение  результата

предоставления  субсидии  нарастающим итогом с даты подписания соглашения

(в единицах измерения по соглашению).

     **  -  Указывается  информация  о  контрактах  (договорах),  которые

находятся  в  работе:  планируемую  дату заключения контракта (договора),

планируемую дату исполнения контракта.

Руководитель Учреждения _____________ ___________________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель _____________________________, телефон ________

                          (подпись) (расшифровка подписи)