Приложение N 3

Приложение N 3
к Порядку определения объема и
условий предоставления государственным
бюджетным и автономным учреждениям
Свердловской области, в отношении
которых функции и полномочия учредителя
осуществляются Министерством
здравоохранения Свердловской области
субсидии на финансовое обеспечение
расходов по обеспечению деятельности
медицинских учреждений скорой
медицинской помощи, а именно выездных
бригад скорой медицинской помощи для
оказания скорой медицинской помощи,
в том числе скорой специализированной
медицинской помощи, в том
числе медицинской эвакуации

Форма

                                  ОТЧЕТ

  о достижении значений результата предоставления субсидии за ___ год*

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

Номер строки	Наименование мероприятия	Срок исполнения		Результат предоставления субсидии
		план	факт	показатель	единица измерения	план	факт
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________________________

     *  -  В  случае предоставления субсидии на срок более 1 года или при

осуществлении    расходов    за  счет  остатка  средств  субсидии,  отчет

заполняется нарастающим итогом с даты подписания соглашения.

Руководитель Учреждения _____________ ___________________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер Учреждения ______________ _____________________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель _____________________________, телефон ________

                          (подпись) (расшифровка подписи)