Приложение N 4

Приложение N 4
к Порядку определения объема и
условий предоставления государственным
бюджетным и автономным учреждениям
Свердловской области, в отношении
которых функции и полномочия учредителя
осуществляются Министерством
здравоохранения Свердловской области
субсидии на финансовое обеспечение
расходов по обеспечению деятельности
медицинских учреждений скорой
медицинской помощи, а именно выездных
бригад скорой медицинской помощи для
оказания скорой медицинской помощи,
в том числе скорой специализированной
медицинской помощи, в том
числе медицинской эвакуации

Форма

                                  ОТЧЕТ

     об осуществлении рас ходов, источником финансового обеспечения

       которых являются субсидии, предоставленные государственным

             бюджетным и автономным учреждениям в текущем

            финансовом году за _____________ 20 ___ года

                (квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

_________________________________________________________________________

                       (наименование Учреждения)

Номер, дата соглашения, в соответствии с которым предоставлена субсидия на иные цели	Номер, дата дополнительного соглашения	Код субсидии на иные цели	Размер субсидии на иные цели, рублей	Реквизиты государственного контракта, (договора) - дата, номер подписания (заключения); сумма государственного контракта (договора) - рублей	Кассовый расход средств субсидии на иные цели на оплату принятых обязательств согласно контракту (договору), рублей	Размер остатка субсидии на иные цели на отчетную дату, рублей гр. 7 = гр. 4 - гр. 6	Сумма экономии средств субсидии на иные цели, образовавшаяся по результатам проведения конкурсных процедур, рублей (из гр. 7)	Результат достижения цели, на которую представлена субсидия (план/факт) *	Примечания **
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

_____________________________

     *    -   Указывается  плановое  значение  результата  предоставления

субсидии,    установленное  соглашением/фактическое  значение  результата

предоставления  субсидии  нарастающим итогом с даты подписания соглашения

(в единицах измерения по соглашению).

     **   -  Указывается  информация  о  контрактах,  договорах,  которые

находятся  в  работе:  планируемую  дату заключения контракта (договора),

планируемую дату исполнения контракта.

Руководитель Учреждения _____________ ___________________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель _____________________________, телефон ________

                          (подпись) (расшифровка подписи)