Приложение

Приложение
к Приказу Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Коми
от 02 августа 2023 г. N 1192

"Приложение 13
к Порядку
предоставления реабилитационных
услуг лицам, допускающим незаконное
потребление наркотических средств
или психотропных веществ
без назначения врача,
с использованием сертификата

СПРАВКА
о жизнеустройстве лица, прошедшего курс социальной реабилитации и ресоциализации

в _______________________________________________________________________

                       наименование организации

ФИО лица, прошедшего курс социальной реабилитации и ресоциализации, дата рождения, контактный телефон	Период прохождения курса социальной реабилитации и ресоциализации	Сведения о родственниках и иных значимых лицах, поддерживающих связь с реабилитантом (ФИО, контактный телефон, адрес)	Планируемое место проживания с указанием адреса	Предполагаемое место работы с указанием наименования организации, адреса, должности	Информация о психологическом (эмоциональном) состоянии на момент завершения курса социальной реабилитации и ресоциализации (состояние психики, наличие агрессивности, тревожности, депрессивных расстройств и т.д.)	Иная информация (получение образовательных навыков, проявление лидерских способностей и т.д.)*

Руководитель реабилитационного

центра                           __________ ______ _________ ____________

                                 (должность (дата) (подпись) (расшифровка

                                    лица)                       подписи)

М.П.

Клиент ____________________ _________ ___________ _______________________

             (Ф.И.О.)        (дата)    (подпись)   (расшифровка подписи)

------------------------------

* в период прохождении# курса социальной реабилитации и ресоциализации