Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Омской области
от 3 августа 2023 года N 408-п

"Приложение N 1
к Порядку конкурсного отбора
инициативных проектов
на территории Омской области

                             ТИПОВАЯ ФОРМА

                    описания инициативного проекта

   ___________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования Омской области)

     1.  Наименование  инициативного  проекта, выдвигаемого для получения

финансовой  поддержки  за счет межбюджетных трансфертов из бюджета Омской

области,  направленного  на  решение  вопросов местного значения или иных

вопросов,    право    решения   которых  предоставлено  органам  местного

самоуправления Омской области (далее - проект):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование проекта в соответствии с протоколом схода, собрания,

     конференции граждан (документом, подтверждающим мнение граждан

по выдвигаемым инициативам, полученное путем опроса, сбора их подписей),

         технической, проектной и (или) сметной документацией)

     2. Место реализации проекта.

     2.1. Муниципальный район/городской округ:

________________________________________________________________________.

     2.2. Поселение:_____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.3. Населенный пункт:______________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.4. Численность населения:

     1) муниципального образования Омской области

________________________________________________________________________;

     2)    населенного   пункта  (части  территории  населенного  пункта,

выделенной в целях реализации инициативного проекта):

________________________________________________________________________.

     3.   Объект  общественной  инфраструктуры,  на  развитие  (создание)

которого направлен проект.

     3.1.   Типология  проекта  (в  соответствии  с  приложением  N  2  к

Положению  о конкурсном отборе инициативных проектов на территории Омской

области):_______________________________________________________________.

     3.2. Адрес объекта (при наличии):

________________________________________________________________________.

        (название района, населенного пункта, улицы, номер дома,

                  при наличии - наименование организации)

     3.3.  Документы,  подтверждающие  право собственности муниципального

образования  Омской  области  на  объект, на развитие (создание) которого

направлен проект (прилагаются)

N п/п	Вид документа (выписка из Единого государственного реестра недвижимости, свидетельство о праве собственности или иной документ, подтверждающий основание возникновения права владения, и (или) пользования, и (или) распоряжения объектом недвижимого имущества)	Дата	Номер документа
1
2

     4.  Информация о вопросах местного значения или иных вопросах, право

решения  которых  предоставлено  органу  местного  самоуправления  Омской

области, в рамках которых реализуется проект.

     4.1.  Наименование  вопросов  местного  значения  или иных вопросов,

право   решения  которых  предоставлено  органу  местного  самоуправления

Омской области, в рамках которых реализуется проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (в соответствии с Федеральным законом "Об общих принципах организации

            местного самоуправления в Российской Федерации")

     4.2.  Муниципальное  образование  Омской  области,  органы  местного

самоуправления   которого  осуществляют  полномочия  по  решению  вопроса

местного    значения    или    иного   вопроса,  право  решения  которого

предоставлено  органу местного самоуправления Омской области, и планируют

реализовать проект:

     +-+

     +-+ муниципальный район;

     +-+

     +-+ городской округ;

     +-+

     +-+ городское поселение;

     +-+

     +-+ сельское поселение.

     5. Описание проекта.

     5.1. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5.2. Предложения   по   решению  проблемы,  указанной  в  пункте 5.1

настоящей Формы:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (перечислить планируемые к выполнению работы)

     5.3. Ожидаемые результаты :_________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указывается прогноз влияния реализации проекта на ситуацию в населенном

 пункте, ожидаемый социальный или экономический эффект для муниципального

                        образования Омской области)

     5.4. Наличие технической, проектной и сметной документации  (выбрать

нужное):

         локальная смета на работы (услуги) в рамках инициативного

     +-+ проекта, утвержденная главой муниципального образования,

     +-+ с отметкой об ознакомлении и согласии представителя инициативной

         группы граждан;

     +-+

     +-+ проектная документация на работы (услуги) в рамках проекта;

     +-+ прайс-листы   и   другая  информация,  подтверждающая  стоимость

     +-+ материалов,   оборудования,   являющегося   неотъемлемой  частью

         выполняемого проекта, работ (услуг) (указать)__________________.

     6. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе.

     6.1.  Количество  граждан,  принявших  участие  в выдвижении проекта

(согласно  протоколу  схода,  собрания,  конференции  граждан (документу,

подтверждающему  мнение  граждан  по  выдвигаемым инициативам, полученное

путем опроса, сбора их подписей)): ______________________________________

________________________________________________________________________.

     6.2.    Количество   благополучателей,  которые  будут  пользоваться

результатами реализованного проекта

N п/п		Наименование групп населения	Количество (человек)	Доля в общей численности населения населенного пункта или части его территории
1
2
Всего

     6.3. Планируемые источники финансирования проекта

N п/п	Вид источника	Сумма (рублей)	Доля в общей сумме проекта (процентов)*
1	Средства областного бюджета
2	Средства местного бюджета
2.1	Собственные средства местного бюджета
2.2	Инициативные платежи физических лиц
2.3	Инициативные платежи юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Всего

_____________________________

     *  значение  указывается с точностью до двух десятичных знаков после

запятой с использованием правил математического округления

     6.4.    Инициативные    платежи    юридических  лиц,  индивидуальных

предпринимателей (при наличии)

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя	Сумма (рублей)
1
2
Всего

     6.5. Количество   граждан,   изъявивших   желание  принять  трудовое

участие   в  реализации  проекта  (согласно  протоколу  схода,  собрания,

конференции    граждан  (документу,  подтверждающему  мнение  граждан  по

выдвигаемым инициативам, полученное путем опроса, сбора их подписей)):

________________________________________________________________________.

     6.6.    Нефинансовые  формы  участия  в  реализации  проекта  (кроме

трудового участия, предусмотренного пунктом 6.5 настоящей Формы)

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя	Наименование формы нефинансового участия	Единица измерения	Количество (единиц)
1
2

     7.   Каналы,  с  помощью  которых  осуществлялось  информирование  о

проекте:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8.    Предполагаемый  механизм  содержания  и  эксплуатации  объекта

общественной    инфраструктуры   -  результата  реализации  инициативного

проекта   (с   указанием   источника   средств   для   содержания  такого

объекта):________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9. Плановая дата окончания реализации проекта:

________________________________________________________________________.

     10.    Сведения    о  представителях  инициативной  группы  граждан,

представителях органа территориального общественного самоуправления

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителей инициативной группы, органа территориального общественного самоуправления (полностью)	Контактный телефон	Адрес электронной почты
1
2

     11.  Сведения  о представителях местной администрации муниципального

образования Омской области, ответственных за подготовку документации

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителей администрации муниципального образования Омской области (полностью)	Контактный телефон	Адрес электронной почты (служебный)
1
2

     12. Дополнительная информация и комментарии (при необходимости):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение*:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

Глава Администрации          _________________  _________________________

____________________________ (подпись, печать)     (инициалы, фамилия)

(наименование муниципального

образования Омской области)

"___"____________20___Г.

_____________________________

     *  прикладываются  фотографии,  отражающие текущее состояние объекта

(не  менее  трех  фотографий  с разных ракурсов), скан-копии и фотографии

публикаций,    фотографии  объявлений,  фотографии  с  собраний  граждан,

документы,  подтверждающие  право  собственности (основания возникновения

права    владения,    и    (или)    пользования,  и  (или)  распоряжения)

муниципального    образования  Омской  области  на  объект,  на  развитие

(создание) которого направлен проект.