Приложение 1. Заявление о предоставлении участка земли для одиночного (родственного) захоронения тела (останков) или праха на кладбище

Приложение 1
к Порядку
содержания и правилам работы муниципальных
общественных кладбищ на территории
Ильинского муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить участок земли для одиночного (родственного) захоронения тела (останков) или праха на кладбище (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

(название кладбища)

для погребения умершего:

_____________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) умершего)

Дата рождения умершего: "____" _____ ____ г. Дата смерти умершего: "____" ____ ___ г.

Свидетельство

о смерти: ____________________________________________________________

(номер, дата выдачи, кем выдано)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес регистрации по последнему месту жительства умершего:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

ФИО специалиста специализированной организации

______________________________________________________________________

Прошу признать меня лицом, ответственным за захоронение:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Прилагаю копии следующих документов:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

Уведомлен(а), что для осуществления семейного захоронения (погребения в дальнейшем супруга(и) или близкого родственника) выделен участок земли размером 2,5 x 2 м2, 2,5 x 3 м2 (нужное подчеркнуть).

При установке ограды места захоронения обязуюсь соблюдать размеры выделенного места. Обязуюсь использовать данный участок земли в соответствии с его назначением и не передавать третьим лицам.

Правильность и полноту сведений подтверждаю и несу за них полную ответственность.

Подпись заявителя (ФИО)

"_____" _____________________ ______ г. __________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________