Приложение 2. Заявление о разрешении на захоронение тела (останков) или праха в родственную могилу или на участке в пределах ограждения родственного места захоронения

Приложение 2
к Порядку
содержания и правилам работы муниципальных
общественных кладбищ на территории
Ильинского муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на захоронение тела (останков) или праха в родственную могилу или на участке в пределах ограждения родственного места захоронения (нужное подчеркнуть)

на кладбище

_____________________________________________________________________

(наименование кладбища)

умершего:

_____________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) умершего, степень родства)

Дата рождения умершего: "____" _____ ____ г. Дата смерти умершего: "____" ____ ___ г.

Адрес регистрации по последнему месту жительства умершего:

_____________________________________________________________________

Свидетельство о

смерти: ______________________________________________________________

(номер, дата выдачи, кем выдано)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата захоронения: "___" ____________________ _______ г.

рядом с (в могилу) моим (моего) родственником (родственника):

_________________________________________________, умершего в __________ году.

На могиле имеется

_____________________________________________________________________

(указать вид надгробия или трафарета)

С надписью

_____________________________________________________________________

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

ФИО

специалиста специализированной организации

_____________________________________________________________________

Прилагаю копии следующих документов:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

Гарантирую, что другие родственники претензий к захоронению не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников, эксгумацию и перезахоронение буду производить за свой счет.

При установке (замене) ограды места захоронения обязуюсь соблюдать размеры выделенного участка земли.

Правильность и полноту сведений подтверждаю и несу за них полную ответственность.

Подпись заявителя (ФИО)

"_____" __________ ______ г. __________________ ______________________________