Приложение. Обращение о предоставлении сведений о суммах средств пенсионных накоплений и правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений

Приложение
к Порядку предоставления
застрахованному лицу сведений
о суммах средств пенсионных
накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета
или на пенсионном счете накопительной
пенсии, и правах на выплаты за счет
средств пенсионных накоплений

(рекомендуемый образец)

 В ______________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

                     страхования Российской Федерации)

                                Обращение

    о предоставлении сведений о суммах средств пенсионных накоплений и

         правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений

 Я, _____________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

 /---\ /---\ /-------\

 | | | | | | | | | | |

 \---/ \---/ \-------/

 (число, месяц, год рождения)                            /-\

                                       Пол:     мужской  | |

                                                         |-|

                                                женский  | |

                                                         \-/

                                          (нужное отметить знаком X)

 /-----\ /-----\ /-----\ /---\

 | | | | | | | | | | | | | | |

 \-----/ \-----/ \-----/ \---/

 (страховой номер индивидуального лицевого счета)

 документ, удостоверяющий личность:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 сведения  о  представителе  (если   заявление  подается   представителем

 застрахованного лица):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

 /---\ /---\ /-------\

 | | | | | | | | | | |

 \---/ \---/ \-------/

 (число, месяц, год рождения)

 документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

     (наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок

    действия (заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен

   документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного

                                  лица)

 прошу предоставить сведения о  суммах   средств  пенсионных  накоплений,

 учтенных в специальной части   индивидуального  лицевого  счета   или на

 пенсионном счете накопительной пенсии, и  правах  на  выплаты   за  счет

 средств пенсионных накоплений.

 /---------------\

 | | | | | | | | |

 \---------------/                _______________________________________

 (дата заполнения заявления)           (подпись застрахованного лица/

                                     представителя застрахованного лица)

Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Место удостоверительной надписи