Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 1
к административному регламенту Администрации
города Сарапула предоставления муниципальной услуги
"Выдача документа, подтверждающего принятие решения о
согласовании или об отказе в согласовании переустройства и
(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме в
соответствии с условиями и порядком переустройства и
перепланировки помещений в многоквартирном доме"

В Администрацию г. Сарапула тел:_____________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

От __________________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения:
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, квартира (комната).
Собственник(и) помещения:
Прошу разрешить
	(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку)
помещения, занимаемого на основании:
	(права собственности, договора найма, договора аренды)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

	с по	"____" "____"	_____________ _____________	20____ г. 20____ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ	с	08.00		часов
	по	18.00		часов

Обязуюсь: - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); - обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; - осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ; - согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" _________________ 20___ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на ____ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенность, копия паспорта, договор купли-продажи и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"    "		20    г.
	(месяц)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"    "		20    г.
	(месяц)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"    "		20    г.
	(месяц)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"    "		20    г.

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме	"    "		20    г.
Выдана расписка в получении документов	"    "		20    г.
Расписку получил	"    "		20    г.
	(подпись заявителя)

Начальник сектора разрешительной документации отдела градостроительства УАиГ
должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление	(подпись)

-----------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем,