Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Регламенту

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я,_______________________________________________________________________

________________________________, паспорт серия ________ N ________ выдан

"____" ______ г.

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

зарегистрированной(го) по адресу: _______________________________________

_______________________ даю администрации городского округа город Агидель

Республики   Башкортостан,   зарегистрированному   по   адресу:   452920,

г. Агидель,  Цветочный  бульвар, 2,    (далее - оператор)   согласие  на

обработку своих персональных данных.

В лице представителя субъекта персональных  данных (заполняется в  случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия ___________ N ____________ выдан "_____" _______________ г.

________________________________________________________________________,

                              (кем выдан)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                      полномочия представителя)

Цель обработки персональных данных:

Участие в конкурсе на предоставление финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства, а также физическим лицам, применяющим специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", проводимого Администрацией городского округа город Агидель Республики Башкортостан, а также на хранение данных об этих результатах на бумажных и электронных носителях.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата и место рождения;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность;

- идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), основной государственный регистрационный номер (ОГРН);

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания;

- почтовый и электронный адреса;

- номера телефонов;

- сведения о банковских реквизитах;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать иные категории документов, в случае их обработки)

Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора (если обработка будет поручена такому лицу):

_________________________________________________________________________

________________