Приложение 4. Заявление об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения вступить в брак
несовершеннолетним лицам,
достигшим возраста 16 лет"

Заявление
об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

"__" __________ 20__ г.

(наименование органа местного самоуправления)

Прошу оставить заявление о предоставлении муниципальной услуги "________________________________________________________________________" (указать наименование муниципальной услуги в соответствии с вариантом предоставления)

от ________________ N _________________ без рассмотрения.

(дата и номер регистрации)

1. Сведения о заявителе
1.1	Сведения о физическом лице (в случае если заявителем является физическое лицо):
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
Приложение: ___________________________________________________________ Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _______________________________________________________________________ Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)