Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на вывоз тела умершего"

Заявление
о выдаче дубликата муниципальной услуги

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия:	имя (полностью):			отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:			серия:	номер:
		дата выдачи:			кем выдан:
		"__" ______ ____ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:			адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):			КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):		дата регистрации (для иностранного юридического лица):		номер регистрации (для иностранного юридического лица):
			"__" ________ ____ г.
	почтовый адрес:		телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Примечание:

5. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично			В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

_________________________________ (должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо)		________ (подпись)		____________________ (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)