Приложение 2. Заявление о предоставлении мест детям в организациях, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в образовательные учреждения,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"

                                Заявление

    о предоставлении мест детям в организациях, реализующих основную

   общеобразовательную программу дошкольного образования (далее - д/с)

     Прошу предоставить моему ребенку место  в  детском  саду  и  сообщаю

следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке

     1.1. Фамилия: ______________________________________________________

     1.2. Имя: __________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     1.4. Дата рождения: ________________________________________________

     1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

     1.5.1. Серия: ___________________________

     1.5.2. Номер: ___________________________

     1.6.Адрес места  жительства  (места  пребывания,  мета  фактического

проживания) ребенка.

     2. Сведения о заявителе

     2.1. Фамилия: ________________________________

     2.2. Имя: ____________________________________

     2.3. Отчество (при наличии): _________________

     2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

     2.4.1.Серия_________ номер_________

     2.5. Реквизиты документа, подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии):

     2.5.1. Серия ________номер___________

     3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

     3.1.  Почта  (адрес  проживания):  456770,  Челябинская     обл., г.

Снежинск,

     ____________________________________________________________________

     3.2. Телефонный звонок (номер телефона): ___________________________

     3.3. Электронная почта (E-mail): ___________________________________

     3.4.   Служба   текстовых   сообщений   (sms)   (номер    телефона):

______________

     4. Право  на  вне-/первоочередное,  преимущественное  предоставление

места для ребенка в д/с (подтверждается документом)

     ____________________________________________________________________

     5. Предпочтения Заявителя

     5.1. Предпочитаемые дошкольные учреждения (указать не более 5):

     ____________________________________________________________________

     5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении __________________

     5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

     5.3.1. Полный день _______________

     5.3.2. Круглосуточное пребывание _________________

     5.3.3. Кратковременное пребывание ________________

     5.4. В  случае  отсутствия  постоянного  места,  прошу  предоставить

временное место ______________________

     5.5. Предпочитаемая дата предоставления места  для  ребенка  в  д/с:

_________________

     6.  Вид  д/с  для  детей  с  ограниченными  возможностями   здоровья

(подтверждается документом): __________________

     7. Дата и время регистрации заявления: ________________________

     8. Вид заявления:

     8.1. первичное _________8.2. перевод _______8.3. уточнение  сведений

___

     9. Выбор изучаемого родного языка: ____________________________

Подпись______________

Дата_________________

                                          В органы Управления образования

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                 документ, удостоверяющий

                                                       личность заявителя

                                              (серия, номер, дата выдачи,

                                                               кем выдан)

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я, _____________________________________, своей

волей и в своем интересе даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных             органам             управления             образования

________________________________________________________________.

     Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения законов и

иных нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь и  зачисление  в

образовательные учреждения.

     Перечень персональных данных, на обработку  которых  дано  настоящее

согласие:

     - фамилия, имя, отчество  заявителя  и/или  законного  представителя

ребенка;

     -  данные  документа,  удостоверяющего  личность     заявителя и/или

законного представителя ребенка;

     - данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

     - фамилия, имя, отчество ребенка;

     - данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

     -  сведения  о   контактных   данных   заявителя     и/или законного

представителя ребенка;

     - сведения об  адресе  места  жительства  ребенка,  заявителя  и/или

законного представителя ребенка.

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается согласие: сбор, систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Способы обработки персональных  данных:  на  бумажных   носителях; в

информационных системах персональных данных с использованием и без

     использования средств автоматизации, а также смешанным способом; при

участии и при непосредственном участии человека.

     Срок, в течение которого  действует  согласие:  до  достижения  цели

обработки персональных данных или до момента утраты  необходимости  в  их

достижении.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной путем  подачи  в  органы

Управления образованием письменного заявления об отзыве согласия.

                                                   Дата _________________

                          _____________________ (_______________________)

                                  подпись          расшифровка подписи

     В случае изменения данных, указанных  в  заявлении,  обязуюсь  лично

уведомить Управление образования и при невыполнении настоящего условия не

предъявлять претензий.

Подпись специалиста, принявшего заявление _______________________________

     Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю

_______________________ "____" ___________ 20___ г.