Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 15 января 2019 г. N Ф08-10316/18 по делу N А20-694/2018

г. Краснодар

15 января 2019 г.

Дело N А20-694/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 15 января 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 15 января 2019 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Айбатулина К.К., судей Алексеева Р.А. и Чесняк Н.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Зазуля Т.В. и участии в судебном заседании, проводимом с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики, от истца - общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Виддер-Юг"" (ИНН 0721006087, ОГРН 1030700233695) - Калибатова Т.Х. (доверенность от 15.12.2017), от ответчика - общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) - Петрова С.Е. (доверенность от 01.11.2018) и Чеченова З.А. (доверенность от 01.11.2018), от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики - Дзуева А.Р. (доверенность от 05.03.2018), рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Виддер-Юг"" на постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.10.2018 по делу N А20-694/2018 (судьи Бейтуганов З.А., Годило Н.Н., Жуков Е.В.), установил следующее.

ООО "Медицинский центр "Виддер-Юг"" (далее - общество) обратилось в арбитражный суд с иском к ООО "Росгосстрах-Медицина" (в настоящее время - ООО "Капитал МС", далее - компания) о взыскании 1 640 тыс. рублей долга и 504 669 рублей пеней по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.01.2015 N 070518.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - фонд).

Решением от 02.07.2018 (судья Шогенов Х.Н.) иск удовлетворен. Суд исходил из того, что компания не оплатила оказанные обществом медицинские услуги в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением апелляционного суда от 05.10.2018 решение от 02.07.2018 отменено, в иске отказано. Апелляционный суд пришел к выводу о том, что страховая компания оплатила оказанную обществом медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике (далее - комиссия).

В кассационной жалобе общество просит отменить постановление апелляционного суда от 05.10.2018 и оставить в силе решение от 02.07.2018. По мнению заявителя, выводы суда первой инстанции соответствуют правовой позиции Верховного суда Российской Федерации. Объем задания для общества по системе обязательного медицинского страхования неоднократно корректировался и был уменьшен на 6 473 350 рублей. Вместе с тем в протоколах комиссии отсутствует обоснование для такого снижения. Апелляционный суд не принял во внимание, что услуги оказаны на основании направлений лечебных учреждений Кабардино-Балкарской Республики, которые не были уведомлены об уменьшении объемов медицинской помощи. Общество не могло отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Компания не выявила факта неоказания либо некачественного оказания спорных услуг, а также не опровергла того, что услуги охватываются программой обязательного медицинского страхования. Вывод суда о том, что обществом не соблюден порядок обжалования акта страховой медицинской организации, неправомерен, поскольку это право, а не обязанность общества, и требования общества основаны на договоре.

В отзывах на жалобу компания и фонд просят оставить постановление суда апелляционной инстанции без изменения.

В судебном заседании представители общества, компании и фонда поддержали доводы жалобы и отзывов.

Изучив материалы дела и выслушав представителей участвующих в деле лиц, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что жалобу надлежит удовлетворить.

Из материалов дела видно, что 12.01.2015 общество и компания заключили договор N 070518 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по которому общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

В силу пункта 4.1 договора компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных обществом счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 7.1 договора в случае неоплаты, неполной или несвоевременной оплаты медицинской помощи, оказанной по данному договору, компания обязалась уплатить обществу пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

По результатам работы в декабре 2015 года общество выставило страховой компании счет на 7 010 400 рублей на оплату медицинских услуг, оказанных им гражданам, застрахованным в компании.

В соответствии с актом медико-экономического контроля реестра счета компания исключила из оплаты 1 647 тыс. рублей ввиду превышения государственного заказа ОМС.

При разрешении спора суд апелляционной инстанции не учел следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н).

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона об ОМС деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В силу пункта 8 статьи 3 и статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35 и часть 1 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15 и часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38 и пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае компания отказала в оплате оказанных обществом медицинских услуг на 1 647 тыс. рублей только по тому основанию, что эти услуги оказаны обществом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Суд первой инстанции установил, а компания не опровергла факт и объем оказанных медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Компания не представила доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, и на наличие таких доказательств не ссылалась.

Поскольку суд апелляционной инстанции при разрешении спора неправильно применил нормы материального права, принятое им постановление надлежит отменить.

Суд первой инстанции правомерно удовлетворил требование общества о взыскании долга за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и пеней, предусмотренных договором, поэтому решение от 02.07.2018 надлежит оставить в силе.

Руководствуясь статьями 284, 286, 287, 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.10.2018 по делу N А20-694/2018 отменить.

Решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 02.07.2018 по делу N А20-694/2018 оставить в силе.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

К.К. Айбатулин

Судьи

Р.А. Алексеев Н.В. Чесняк