Методические рекомендации по расследованию авиационных происшествий и инцидентов с беспилотными воздушными судами в системе МЧС России (утв. МЧС России 25 марта 2016 г. N 2-4-71-11-9)

Методические рекомендации
по расследованию авиационных происшествий и инцидентов с беспилотными воздушными судами в системе МЧС России
(утв. МЧС России 25 марта 2016 г. N 2-4-71-11-9)

I. Общие положения

1. Методические рекомендации по расследованию авиационных происшествий и инцидентов с беспилотными воздушными судами (далее - Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Воздушным кодексом Российской Федерации, Правилами расследования авиационных происшествий и авиационных инцидентов с государственными воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ-2000), Временной инструкции по организации применения комплексов с беспилотными летательными аппаратами в системе МЧС России, Методическими рекомендациями по применению беспилотных авиационных систем ближнего действия малого класса в интересах МЧС России, Методическими рекомендациями по производству полетов беспилотных воздушных судов в системе МЧС России.

2. Методические рекомендации разработаны с целью оказания помощи руководителям организаций МЧС России, имеющим на оснащении беспилотные авиационные системы (далее - БАС).

3. В Методических рекомендациях применяются следующие понятия и определения:

авиационные события подразделяются на:

- авиационные происшествия;

- авиационные инциденты;

- чрезвычайные и наземные происшествия.

авиационное происшествие (далее - АП) - событие, связанное с летной эксплуатацией беспилотного воздушного судна (БВС), которое привело к его утрате;

авиационный инцидент (далее - АИ) - событие, связанное с летной эксплуатацией БВС, которое могло создать или создало угрозу целостности БВС, но не закончилось авиационным происшествием;

БВС - воздушное судно, управляемое в полете пилотом, находящимся вне борта такого воздушного судна (внешний пилот (далее - ВП));

взлет БВС - этап полета с момента начала ускоренного движения БВС с руки ВП, механических средств старта, от линии старта на земной (водной) или искусственной поверхности (момента отделения от указанной поверхности при вертикальном взлете), до момента набора установленных высот и скорости полета (указанных в руководстве по эксплуатации (далее - РЭК) БАС, как опорная (базовая, минимальная высота занимаемая БВС в режиме автоматического взлёта)) применительно к конкретному типу БВС;

воздушная обстановка - взаимное расположение воздушных судов и других материальных объектов в определенном районе воздушного пространства;

время полета БВС - период времени от начала взлета (старта) до окончания посадки (приземления) БВС;

наземное происшествие - событие, связанное с обслуживанием, хранением или транспортировкой БВС, при котором произошла его утрата;

начальник отдела (группы) БЛА - начальник расчёта БАС - лицо:

прошедшее теоретическое и практическое обучение на предприятии-изготовителе БАС на конкретный тип(ы) БАС;

прошедшее обучение по программе дополнительного профессионального образования "Подготовка и применение беспилотных авиационных систем" на базе ВУЗ МЧС России (или имеющее авиационное профильное образование);

имеющее необходимую подготовку и опыт для самостоятельного руководства отделом (группой);

летная смена - период времени, определенный плановой таблицей полетов, в течение которого выполняются полеты;

лётная эксплуатация БВС - процесс эксплуатации БВС во время полёта в объёме требований руководства по эксплуатации данного типа БАС;

метеорологические условия полетов - совокупность метеорологических элементов и явлений, наблюдаемых в районе или на маршруте полета, оказывающих влияние на выполнение полетного задания;

навигационная обстановка - совокупность элементов, характеризующих базирование авиации, распределение воздушного пространства, характер местности, метеорологические условия, естественное освещение, оборудование района полетов средствами связи, радиотехнического и радиолокационного обеспечения полетов;

обеспечение безопасности полетов - комплекс мероприятий, проводимых руководителями организаций МЧС России, имеющих на оснащении БАС, личным составом подразделений БАС, направленный на создание условий для проведения полетов без АП и АИ;

опасный фактор - событие или совокупность событий, проявление которых в полете может привести к возникновению и развитию особой ситуации и, в конечном итоге, к АП;

опасные явления погоды - явления погоды или значения метеорологических элементов, которые угрожают безопасности полетов БВС;

организация полетов - комплекс мероприятий, проводимых должностными лицами организаций, в состав которых входят подразделения с БАС, по определению задач полетов (летной смены), порядка и последовательности их выполнения и приведению в готовность личного состава, БАС, посадочной площадки (полигона), сил и средств управления, обеспечения полетов к их выполнению;

орнитологическая обстановка - совокупность условий, создавшихся в определенном районе из-за наличия в нем птиц, влияющих своей жизнедеятельностью на безопасность полетов БВС;

особая ситуация - ситуация, возникающая в полете в результате воздействия опасных факторов;

плановая таблица полетов - документ установленного образца, определяющий порядок выполнения полетов, виды полетных заданий и очередность их выполнения;

подготовка к полетам - процесс приведения в готовность личного состава расчетов БАС к выполнению полетных заданий;

поисково-эвакуационные работы - комплекс мероприятий, проводимых с целью поиска и эвакуации БВС, потерпевшего бедствие;

полет БВС - движение БВС с начала взлета (старта) до окончания посадки;

задание на полет - задание на выполнение полета, поставленное начальнику расчета БАС руководителем организации МЧС России или лицом его замещающим;

посадка - завершающий этап полета БВС от момента зависания БВС над точкой посадки (для БВС мультироторного типа), от момента выпуска парашюта (для БВС самолётного типа) до момента касания земной, водной или иной поверхности;

предварительная подготовка - комплекс мероприятий по приведению в готовность личного состава, БАС, посадочной площадки (полигона), сил и средств управления и обеспечения полетов к выполнению задач полетов (летной смены);

предполетная подготовка - приведение в готовность личного состава, БАС, посадочной площадки, полигона, сил и средств управления и обеспечения полетов к выполнению задач полетов (летной смены) с учетом конкретных условий;

продолжительность летной смены - время, отсчитываемое с момента начала взлета первого и до момента окончания посадки крайнего БВС;

препятствие - формы рельефа местности, естественные и искусственные объекты на ней, представляющие угрозу безопасности выполнения полётов;

расчет БАС - личный состав осуществляющий эксплуатацию БАС и технических средств, обеспечивающих их подготовку и применение;

РЭК БАС - руководство по эксплуатации БАС, выдаваемое заводом-изготовителем. Руководство определяет порядок, правила эксплуатации и возможности БАС при выполнении задач по предназначению;

серьезный авиационный инцидент - авиационный инцидент, обстоятельства которого указывают на то, что едва не имело место авиационное происшествие;

серьезный авиационный инцидент с повреждением БВС - авиационный инцидент, при котором восстановление БВС, получившего повреждение, возможно и экономически целесообразно.

К серьезным авиационным инцидентам с повреждением БВС не относятся повреждения, устраняемые путем замены агрегатов и не требующие применения технологий, не предусмотренных РЭК БАС.

специальный полет - полет на выполнение заданий, требующий от экипажа БВС специальных навыков, а также на выполнение полетных заданий, не предусмотренных упражнениями курсов летной подготовки (далее - ВКЛП);

средства связи и управления полетами - технические средства обеспечивающие, контроль за полетами БВС, радио (телефонную) связь между расчетами БАС, руководителем полетов, наблюдателем за БВС, заходящими на посадку, силами и средствами обеспечения полетов;

стартовая позиция - специально оборудованное место для осуществления запуска БВС;

стартово-посадочная площадка - участок земли, водной или иной поверхности, пригодный для взлета (старта) и посадки БВС;

стартовое время - период времени, в течение которого личный состав экипажа БВС имеет право управлять БВС. Стартовое время отсчитывается от фактического времени первого вылета. Оно устанавливается методическими рекомендациями по производству полетов БВС в системе МЧС России и иными служебными документами;

чрезвычайное происшествие - не относящееся к авиационному происшествию событие, связанное с эксплуатацией БВС, при котором наступило одно из следующих последствий:

гибель людей либо утрата БВС, находившихся на земле (палубе корабля), в результате авиационного происшествия с другим воздушным судном;

утрата БВС, при выполнении специальных задач в зонах ликвидации чрезвычайных ситуаций;

экипаж БВС (далее - внешний экипаж) - один либо несколько внешних пилотов, один из которых является командиром БВС, а также может включать наблюдателя (наблюдателей) и других лиц, участвующих в управлении БВС.

5. Непосредственная ответственность за организацию и производство полетов БВС в системе МЧС России, готовность расчётов БАС, беспилотной техники и подвижных пунктов управления на базе автомобилей повышенной проходимости к выполнению задач по предназначению возлагается на руководителей (начальников) организаций, имеющих на оснащении БАС (далее - руководители). Начальники отделов (групп) БЛА непосредственно отвечают за подготовку личного состава к полетам, обеспечение безопасности при выполнении полётов.

6. Право организовывать и проводить полеты БВС предоставляется:

- в повседневной деятельности, на учениях, сборах - руководителю (заместителю руководителя) организации МЧС России, имеющей на оснащении БАС, начальнику отдела (группы) БЛА - начальнику расчёта БАС;

- при ликвидации ЧС - руководителю оперативной группы (начальнику штаба) ликвидации ЧС, через начальника отдела (группы) БЛА - начальника расчёта БАС.

Основанием для выполнения полетов БВС является утвержденная руководителем плановая таблица полетов или задание на полет. Полеты по плану подготовки по предназначению (учебно-тренировочные полёты, далее - УТП) проводятся по плановой таблице полетов. Вылет без утвержденной плановой таблицы полетов разрешается для выполнения специальной задачи, при проверке готовности к действиям по предназначению, для проведения авиационного обеспечения поисково-спасательных работ, при ликвидации последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуациях в соответствии с заданием на полёт.

II. Расследование АП с БВС

Целями расследования авиационного происшествия или авиационного инцидента являются установление причин авиационного происшествия или авиационного инцидента и принятие мер по их предотвращению в будущем.

1. АП - событие, связанное с летной эксплуатацией БВС, которое привело к его утрате.

БВС считается утраченным, когда:

- произошло полное разрушение беспилотного воздушного судна;

- местонахождение воздушного судна (его обломков) не установлено и его официальные поиски прекращены;

- эвакуация воздушного судна с места его вынужденной посадки невозможна или нецелесообразна независимо от полученных им повреждений;

- восстановление воздушного судна невозможно или экономически нецелесообразно.

Решение о целесообразности эвакуации воздушного судна принимает руководитель организации по принадлежности воздушного судна.

Решение о прекращении поисков не возвратившегося из полета воздушного судна принимает руководитель организации по принадлежности воздушного судна.

Решение о целесообразности восстановления воздушного судна, получившего повреждение в процессе эксплуатации принимает руководитель организации по принадлежности БВС.

2. Расследование АП с БВС организуют:

- в РЦ МЧС России - заместитель начальника РЦ (по авиации), заместитель руководителя территориального органа (по авиации);

- в организациях центрального подчинения, ГУ МЧС России по г. Москве, ГУ МЧС России по Республике Крым, ГУ МЧС России по г. Севастополю - отдел организации применения комплексов с БЛА Департамента авиационно-спасательных технологий и беспилотной авиации (далее - ДАСТ) с привлечением представителей отдела безопасности полётов и контроля лётной годности ДАСТ (по согласованию).

3. Для расследования АП назначается комиссия:

- в РЦ приказом начальника РЦ с включением в ее состав представителей отдела авиации (Центра БЛА) РЦ МЧС России;

- в организациях центрального подчинения, ГУ МЧС России по г. Москве, ГУ МЧС России по Республике Крым, ГУ МЧС России по г. Севастополю - распоряжением МЧС России за подписью заместителя Министра МЧС России курирующего деятельность авиации.

Комиссия состоит из председателя, заместителя председателя и членов комиссии. Председателем комиссии может быть только лицо, имеющее авиационное образование.

В состав комиссии могут быть включены представители предприятия- изготовителя БАС (по согласованию).

Права и обязанности лиц, участвующих в расследовании авиационного происшествия определены ст. 96 Воздушного кодекса РФ, ст. 19 ПРАПИ-2000 и приведены в приложении N 1.

Рабочими органами комиссии могут являться:

- летная, инженерно-техническая и административно-штабная подкомиссии, а также расчетно-аналитическая группа, работу которых возглавляют члены комиссии;

- рабочие, исследовательские и экспертные группы, которые могут не входить в состав подкомиссий. Работу групп могут возглавлять специалисты, которые не являются членами комиссии.

Решение о создании рабочих органов принимает председатель комиссии.

4. Содержание работ по расследованию АП включает в себя четыре этапа:

Первый этап - организационный.

Мероприятия организационного этапа должны обеспечить назначение и наиболее полную непосредственную подготовку (с учетом поступившей первичной информации) членов комиссии к расследованию свершившегося (конкретного) авиационного события, прибытие комиссии к месту авиационного события в минимально возможные (короткие) сроки и создание условий для проведения расследования на последующих этапах.

По мере сбора членов комиссии председатель комиссии ставит задачу каждому члену комиссии на подготовку к расследованию.

В ходе постановки задачи необходимо определить:

- кто и с использованием каких источников осуществляет сбор первичной информации об АП;

- какими техническими средствами укомплектовать комиссию, ответственных за их состояние и сохранность.

Второй этап - начальный.

Заслушивание должностных лиц о принятых первоначальных мерах и действиях при АП. По прибытии в расположение организации, где произошло событие, имеющей на оснащении БАС, председатель комиссии проводит организационное совещание с заслушиванием должностных лиц организации, в ходе которого необходимо уяснить:

- состояние членов расчета БАС, их место нахождения;

- состояние БВС;

- фактические метеорологические условия, краткосрочный и долгосрочный прогнозы погоды;

- наличие и место нахождения установленных очевидцев авиационного события с БВС;

- характер полетного задания, маршрут полета;

- другие меры и действия, предпринятые руководящим составом после авиационного события с БВС.

Предварительный осмотр места АП и БВС (при необходимости). Осмотр места АП и составление протокола осмотра являются одним из важнейших источников восстановления параметров движения БВС на конечном этапе траектории движения.

Особо важно до прибытия комиссии к месту события зафиксировать и сохранить "следы".

"Следы", оставленные БВС на местности и на местных предметах несут зачастую очень большую информацию о характере и параметрах траектории его движения.

Осмотр БВС комиссией производится при событиях, связанных с его отказом или повреждением, с целью планирования дальнейших работ по установлению причин отказа и порядка восстановления данного БВС.

Третий этап - основной.

Создание рабочих групп по расследованию АП. Принятие решения о дополнительном привлечении к расследованию необходимых специалистов.

Организационное заседание комиссии проводится по решению председателя, когда в общем плане начинает прослеживаться направление работ и состав подкомиссий и групп. Оно проводится только составом комиссии для заслушивания мнения каждого ее члена об АП и круге необходимых задач, решение которых приблизит к установлению его причин. На этом заседании комиссии каждый ее член должен высказать свое мнение об объеме необходимых работ и о возможных версиях АП.

Постановка задачи подкомиссиям и рабочим группам.

Председатель комиссии доводит утвержденные планы и определяет: распорядок дня при расследовании, места работы членов комиссии, свое место при проведении работ.

Опрос очевидцев и должностных лиц.

Опрос должностных лиц и очевидцев является одной из задач расследования. Полученная таким образом информация может явиться ключом к раскрытию причины АП, поскольку эта информация сопоставляется с вещественными доказательствами, выявленными при осмотре места АП и БВС, и может дополнить или уточнить такие доказательства. При этом лицо проводящее расследование не должен забывать о том, что свидетелям свойственно ошибаться, поэтому ему следует проявлять большую осторожность при анализе показаний, явно противоречащих установленным вещественным доказательствам.

Необходимо помнить о следующих общих принципах опроса:

а) показания следует снимать как можно быстрее после события. Позднее, при необходимости, эти показания могут быть уточнены, но первые показания обычно являются самыми точными, поскольку события еще свежи в памяти свидетелей и у них бывает меньше времени для всякого рода толкований и "подсказок со стороны";

б) во всех случаях целесообразно заслушивать свидетелей на том месте, где они находились во время события;

в) настоятельно рекомендуется проводить опрос свидетелей изолированно для исключения влияния на показания других свидетелей. По возможности, следует стремиться к тому, чтобы свидетели воздерживались от разговоров друг с другом до дачи показаний. При необходимости, совместное обсуждение может быть организовано позднее;

г) не следует игнорировать никакие показания, какими бы несущественными на первый взгляд они не казались;

д) для объективности информации, полученной при опросе очевидцев, необходимо сбор показаний производить в составе комиссии из представителей разных подкомиссий;

е) весьма полезно, чтобы показания были сразу запротоколированы. Протокол должен вести специалист, не участвующий в опросе, что дает лицу проводящему расследование возможность целиком сконцентрировать свое внимание на том, что говорит свидетель и какие вопросы следует ему задавать.

При заслушивании должностных лиц и опросе очевидцев авиационного события лицо проводившее расследование должно тщательно продумать вопросы, внимательно вникать в суть ответов, не перебивая собеседника, расположить его к деловому и правдивому диалогу. Ни под каким предлогом, ни один член комиссии не должен делать поспешных выводов, тем более каких-либо обвинений, какими бы очевидными они ни были.

5. Формирование версий АП.

В результате предварительного изучения обстоятельств АП на общем заседании комиссии по расследованию рассматриваются версии причин АП, которые утверждаются председателем и включаются в план дальнейшей работы комиссии. Версии должны предусматривать полный охват всех составляющих авиационной системы. В состав версий в обобщенном виде включаются для рассмотрения все основные факторы, обусловленные влиянием основных групп причин:

- нарушения (упущения) личного состава при организации, производстве, управлении и обеспечении полетов (человек);

- отказы авиационной техники, не связанные с действиями личного состава, участвующего в производстве полетов (техника);

- другие причины (окружающая среда).

В дальнейшем по каждой из выдвинутых версий производится развитие схемы до уровня ее низшего звена (исходных причин), т.е. детализация влияния каждой из возможных причин на главное следствие. По мере восстановления обстоятельств АП и проведения исследований возможна отработка дополнительных версий, не вошедших в первоначальный перечень.

Окончательным итогом данной детализации является схема причинно-следственных связей (приложение N 2).

Исследование отказавших систем и агрегатов БВС проводится:

- внешним осмотром;

- с использованием оборудования (пультов) наземного контроля;

- заменой отказавших агрегатов на исправные.

На этом этапе делается вывод о необходимости привлечения специалистов других организаций и промышленности.

В случаях, когда БВС находится на гарантии, необходимо привлекать специалистов предприятия изготовителя.

6. Изучение вопросов организации полетов.

Под организацией полетов понимается комплекс мероприятий, проводимых должностными лицами организаций, имеющих на оснащении БАС по определению задач полетов (летной смены), порядка и последовательности их выполнения и приведению в готовность личного состава, БАС, посадочной площадки (полигона), сил и средств управления, обеспечения полетов к их выполнению

Каждое должностное лицо, участвующее в организации полетов, проводит в жизнь решение руководителя организации путем исполнения функциональных обязанностей по должности. Поэтому, при изучении вопросов организации полетов, лицу проводившему расследование следует, прежде всего, исследовать работу всех звеньев расчета БАС и должностных лиц на каждом этапе организации:

- обоснованность принятия решения на полеты, планирование полетов;

- постановку задачи на полеты;

- планирование полетов;

- допуск к полетам ВП.

При изучении организационных вопросов комиссия выявляет нарушения, упущения, отклонения от установленных требований документов, факты несвоевременного или неполного выполнения работ или заданий. В задачу комиссии входит определение влияния каждого недостатка на возникновение и исход АП.

7. Практика расследования АС с БВС показывает, что отдельно взятые факты организационных недостатков не позволяют однозначно определить их как причину АП. Поэтому важным для расследователей является установление системы таких или близких к данному факту организационных недостатков. Система объективно доказанных недостатков может быть представлена в виде одной из причин АП. Кроме того, систему могут образовать отдельные недостатки различных направлений (например, недостатки в подготовке ВП, в обеспечении подготовки БВС к полетам, и т.д.).

Анализ готовности к полету расчета БАС и БВС.

Анализ готовности расчета БАС:

- уровень летной подготовки и натренированности по данному виду подготовки;

- индивидуальные качества ВП (членов экипажа);

- готовность ВП, как командира экипажа, как инструктора к выполнению полета (проверяется во время анализа уровня его летной подготовки);

- задание на полет, полнота и качество подготовки к его выполнению проверяется при анализе проведения общей, предварительной и предполетной подготовки;

- проведение предполетной подготовки.

Делается вывод о фактической готовности экипажа БВС к полету.

При оценке готовности экипажа БВС к полету члены комиссии изучают все недостатки и отклонения в процессе подготовки к полету. Каждому недостатку дается характеристика, определяется его место в логической цепи событий и факторов, связанных с АП. Особое внимание обращается на факторы, когда член экипажа БВС в прошлом имел замечания по качеству управления полетом БВС, как замечания устранены, а рекомендации или указания реализованы. В результате изучения причин и последствий недостатков расследователи указывают, на какие слагаемые готовности ВП к полету повлияли или могли повлиять (на знания, умения или навыки) эти недостатки, их возможная связь с АП.

Анализ готовности лиц руководящих полетами:

Необходимо проанализировать весь цикл подготовки начальника расчета БАС.

Изучается порядок постановки задачи на полеты, самостоятельная подготовка начальника расчета БАС.

Анализируется законность допуска начальника расчета БАС к полетам.

Анализируется уровень подготовки, натренированности и слаженности расчета БАС в работе.

Анализ готовности БАС:

- выполнены ли виды подготовок БАС к полетам, регламентные работы и работы при ее хранении, целевые осмотры и проверки должностными лицами, подготовка к летней (зимней) эксплуатации, работы после замены агрегатов, облеты БВС после выполнения соответствующих работ и другие работы, предусмотренные регламентом технического обслуживания;

- наработка систем и агрегатов БАС и их соответствие установленным ресурсам (срокам службы), как общую наработку, так и на специально оговоренных режимах;

- имелись ли за период эксплуатации БАС какие-либо замечания и неисправности;

- какие работы проводились непосредственно перед крайним полетом;

- наличие и техническое состояние инструмента, приспособлений, соответствие их требованиям ТУ;

- соответствие заправляемого топлива, масла, спецжидкостей, газов (для БВС с двигателями внутреннего сгорания) и зарядных устройств для аккумуляторных батарей требованиям ГОСТ;

- в полном ли объеме оформлена документация на БВС.

Оценивается качество:

- технической эксплуатации БАС;

- инженерно-технической подготовки личного состава;

- поддержания высокой надежности БАС.

8. Анализ действий расчета БАС в процессе возникновения и развития особой ситуации в полете.

Последовательность исследований действий расчета БАС заключается в обработке полетной информации, зафиксированной средствами объективного контроля (ОК):

- анализируются другие источники информации (объяснительные записки, показания очевидцев и др.);

- синхронизируются все исходные данные путем составления циклограммы действий в подсистеме "БВС - ВП - Начальник расчёта", а также наносятся на траекторию полета признаки всех отклонений в работе подсистемы, переговоры расчета БАС;

- сравниваются фактические действия расчета БАС и параметры полета с заданными в эксплуатационных и методических документах, внешними условиями и выявляются отклонения. Устанавливается характер проявления отклонений по их признакам и выявляются ошибки, которые оказали влияние на возникновение и развитие особой ситуации;

- на основе совместного анализа данных, полученных от различных источников информации, составляется перечень выявленных ошибок. Для каждой ошибки указывается номер пункта нормативного документа, который был выполнен с отклонениями, а также время начала и окончания каждого отклонения. Проводится описание каждой выявленной ошибки и влияние ее на возникновение и развитие особой ситуации;

- синхронизируются отклонения в работе при организации и проведении полетов. При необходимости действия должностных лиц описываются в виде отдельных операций. Для удобства анализа действий составляется таблица с описанием предписанного алгоритма и фактических действий;

- оценивается быстродействие;

- каждое анализируемое действие (операция) представляется в виде этапов: "обнаружение" - "принятие решения" - "исполнение" - "контроль";

- оценивается взаимодействие между членами расчета БАС;

- анализируются действия экипажа БВС по управлению БВС;

- порядок действий (действия того лица, под управлением которого находился расчет БАС) в период возникновения и развития аварийной ситуации;

- количество внешних пилотов находящихся под управлением у начальника расчёта БАС, который управлял экипажем, совершившим АП;

- поданные начальником расчёта БАС команды (команды управления, информирующие, запрещающие и т.п.);

- соответствие этих команд этапу полета и складывающейся обстановке у экипажа БВС;

- действия начальника расчёта БАС, оказавшего помощь экипажу БВС при возникновении особой ситуации в полете;

- допущенные ошибки членами экипажа БВС при управлении и их влияние на создание и развитие аварийной ситуации.

Восстановление обстоятельств АП.

Для восстановления обстоятельств АП комиссия должна заслушать членов экипажа БВС и должностных лиц по следующим вопросам:

а) членов экипажа БВС:

- поставленная экипажу задача и содержание полетного задания;

- время, порядок и очередность взлета;

- фактический порядок выполнения полетного задания до момента начала развития особой ситуации (очередность и порядок выполнения элементов полета и их параметры, режим и профиль полета, соответствие метеорологических условий уровню подготовки экипажа БВС и заданию на полет, порядок контроля и выдерживание режима полета, управление);

- время, этап и условия полета (высота, скорость, углы тангажа и крена, метеорологические условия, режим управления в момент обнаружения особой ситуации);

- признаки, по которым ВП определил возникновение особой ситуации, и ее характер;

- принятое решение ВП;

- действия ВП в начальный момент особой ситуации и их результат;

- дальнейшее развитие ситуации и действия ВП.

б) руководителя организации, имеющей на оснащении БАС:

- задача, поставленная расчету БАС на полеты ее соответствие уровню подготовки экипажа БВС;

- порядок организации и контроля подготовки расчета БАС, авиационной техники и средств обеспечения полетов;

- подготовка и определение готовности расчета БАС к взлету;

- по подготовке начальника расчёта БАС;

- об уточнении порядка выполнения полетного задания на предполетных указаниях в зависимости от условий летной смены;

- служебная характеристика членов экипажа БВС.

в) начальника расчёта БАС:

- поставленная задача на полеты;

- порядок руководства действиями экипажа БВС;

- метеорологические условия и их соответствие полетному заданию и уровню подготовки экипажа БВС;

- состояние средств ОК, порядок их использования;

- состояние средств обеспечения полетов;

- воздушная, метеорологическая и орнитологическая обстановка перед и при возникновении аварийной ситуации;

- действия при возникновении и развитии особой ситуации.

При необходимости, в ходе заслушивания, члены комиссии уточняют обстоятельства авиационного инцидента по другим вопросам. Кроме того, могут заслушиваться и другие лица, участвующие в организации, управлении и обеспечении полетов.

9. Работы, проводимые инженерно-технической подкомиссией (ИТПК). Членами ИТПК проводятся:

- анализ данных о БВС;

- восстановление динамики возникновения и развития особой ситуации;

- анализ полноты и качества подготовки БВС к полетам.

- исследования аварийных объектов авиационной техники, в том числе с привлечением научно-исследовательских организаций;

- проведение наземных экспериментов;

- Члены ИТПК также принимают участие в работе комиссии по следующим вопросам:

- оценка влияния выявленных недостатков на возникновение особой ситуации;

- восстановление траектории движения;

- разработка и анализ схемы причинно-следственных связей;

- формулирование причин авиационного инцидента.

Итоговым документом работы комиссии является акт расследования АП (приложение N 3), который составляется на основании материалов и выводов, содержащихся в отчетах подкомиссий и рабочих групп, результатов исследований и экспертиз, а также с учетом других имеющихся в распоряжении комиссии материалов.

Каждый экземпляр акта расследования авиационного происшествия подписывается членами комиссии.

Член комиссии, несогласный с содержанием или выводами акта расследования АП, в течение суток представляет председателю комиссии письменно особое мнение с обоснованием и конкретными предложениями.

Для рассмотрения особого мнения комиссией создается специальная группа, которая готовит по нему мотивированное заключение. Если особое мнение не учитывается комиссией, член комиссии, представивший его, подписывает акт расследования с пометкой "с особым мнением". Особое мнение вместе с мотивированным заключением по нему приобщается к акту расследования.

Аналогичный порядок должен соблюдаться при составлении и подписании отчетов подкомиссий и рабочих групп.

По результатам работы комиссии оформляется дело расследования АП (приложение N 4 в части касающейся).

Дело расследования оформляется, как правило, в пяти экземплярах, которые рассылаются:

- 1-й с первым экземпляром акта расследования авиационного происшествия - в отдел безопасности полетов и контроля лётной годности ДАСТ;

- 2-й - в отдел организации применения комплексов с беспилотными летательными аппаратами ДАСТ;

- 3-й - в отдел авиации (Центр БЛА) территориального органа (РЦ);

- 4-й - в организацию (по принадлежности воздушного судна) и в предприятие-изготовитель (по необходимости);

- 5-й - в СБП ВС МО РФ (по отдельному распоряжению).

Если по факту АП возбуждено уголовное дело, то один экземпляр дела расследования представляется также в орган, проводящий предварительное следствие.

Экземпляр дела расследования, находящийся в отделе организации применения комплексов с беспилотными летательными аппаратами является документом постоянного хранения, срок хранения остальных экземпляров - 10 лет.

По окончании расследования председатель комиссии представляет доклад о его результатах руководителю территориального органа (начальнику РЦ) по принадлежности БВС и направляет копию доклада начальнику отдела организации применения комплексов с беспилотными летательными аппаратами, начальнику отдела безопасности полетов и контроля летной годности. В докладе указываются обстоятельства АП, его причины, вскрытые в ходе расследования недостатки и рекомендации комиссии по предотвращению подобных происшествий.

Оповещение об АП

1. В случае АП командир экипажа БВС, осуществляющий управление полетом воздушного судна, обязан немедленно доложить об этом начальнику расчёта БАС, начальнику группы (отдела) БЛА.

2. Устный доклад об АП с БВС представляется немедленно заместителю начальника РЦ (по авиации), (заместителю руководителя территориального органа (по авиации), доклад по оперативной линии через ЦУКС РЦ МЧС России в службу управления и контроля полётов авиации (далее - УКПА) НЦУКС МЧС России (8 495 983 65 30, доб. 65 31), в отдел организации применения комплексов с БЛА ДАСТ и в отдел безопасности полетов и контроля лётной годности.

В устном докладе указываются следующие сведения:

а) дата, время (местное / московское);

б) вид авиационного происшествия и его последствия;

в) район авиационного происшествия (координаты точки потери радиосвязи);

г) тип и принадлежность БВС;

д) площадка вылета;

е) полетное задание, метеоусловия;

ж) данные о командире экипажа БВС;

з) данные о поисковых работах и необходимости оказания дополнительной помощи в их проведении.

Отсутствие каких-либо из указанных сведений не является основанием для задержки доклада.

3. Письменное донесение об АП руководитель организации (по принадлежности БВС), представляет в течение 24 часов заместителю руководителя территориального органа (по авиации), заместителю начальника РЦ (по авиации) его копии - начальнику отдела организации применения комплексов с БЛА (blamchs@rambler.ru) и начальнику отдела безопасности полетов и контроля лётной годности (aviamchs@rambler.ru).

В письменном донесении указываются следующие сведения:

а) дата, время (местное / московское);

б) вид авиационного происшествия;

в) район авиационного происшествия (координаты точки потери радиосвязи, координаты места падения воздушного судна);

г) тип и принадлежность воздушного судна;

д) площадка вылета;

е) полетное задание, метеоусловия;

ж) данные об экипаже БВС;

з) последствия АП;

и) данные о поисковых работах и необходимости оказания дополнительной помощи в их проведении;

к) другие достоверные сведения по АП, известные к моменту представления донесения.

Отсутствие каких-либо из указанных сведений не является основанием для задержки представления донесения.

Действия должностных лиц при АП

1. Руководитель организации (по принадлежности БВС) при получении сообщения об АП обязан провести первоначальные мероприятия:

а) организовать поисковые работы БВС;

б) немедленно доложить заместителю руководителя территориального органа (по авиации), заместителю начальника РЦ (по авиации) данные о БВС, об экипаже БВС, и выполняемом задании, обстоятельствах, метеоусловиях, последствиях АП, а также о принятых мерах;

в) определить необходимость принятия дополнительных мер по поиску БВС, сохранению вещественных доказательств;

г) обеспечить неприкосновенность БВС, его обломков. Перемещение БВС или его обломков до окончания процесса по документированию (путем фотографирования с разных ракурсов (сторон) и расстояний, видеосъемки с голосовым описанием процесса, составления акта осмотра места падения с привязкой к местности, схем расположения БВС и его частей относительно сторон света и т.п.) положения и общего состояния БВС (его обломков);

д) принять меры по сохранению бортовых средств объективного контроля, организовать поиск обломков БВС на прилегающей к месту АП местности и обеспечить их сохранность на месте обнаружения. Если бортовые средства объективного контроля находятся в агрессивных жидкостях или в очаге пожара, их необходимо немедленно оттуда изъять, предварительно по возможности сфотографировав (задокументировав) место изъятия, принять меры к сохранению информации, составить акт об изъятии и внешнем состоянии накопителей полетной информации.

ж) организовать опечатывание инструмента, контрольных проб топлива, средств наземного обеспечения полетов, которые использовались при подготовке БВС к полету, дать указание о прекращении заправки и об опечатывании емкостей (топливозаправщиков), из которых осуществлялась заправка БВС, потерпевшего АП (для БВС с двигателем внутреннего сгорания);

з) организовать изъятие и хранение летной, технической и другой документации, имеющей отношение к полету, который закончился АП (плановые таблицы полетов, метеорологическая документация, летные и медицинские книжки членов экипажа, формуляры и журнал подготовки воздушного судна, документы на горючее, масла, специальные жидкости и газы);

и) зафиксировать метеорологические условия по маршруту полета и в месте АП;

к) организовать проведение медицинского осмотра членов экипажа БВС, с которым произошло АП, лиц, осуществлявших руководство полетом и непосредственную подготовку воздушного судна к нему, получить письменные объяснения их действий;

л) установить очевидцев авиационного происшествия и взять у них объяснения для последующего представления комиссии;

м) сформировать группу обеспечения работы комиссии.

Все полученные в результате первоначальных мероприятий материалы должны быть переданы в комиссию.

2. Руководители организаций - разработчиков и организаций - изготовителей БВС, с которым произошло АП, а также организаций, выполнявших его ремонт и техническое обслуживание, обязаны по получении информации об АП принять меры по обеспечению сохранности документации, относящейся соответственно к разработке, испытаниям, производству, ремонту и эксплуатации этого БВС и обеспечению его полета.

Проведение разбора по результатам расследования

1. После завершения расследования АП председатель комиссии или его заместитель проводит в организации (по принадлежности БВС) разбор с целью доведения до заинтересованных организаций и лиц информации об обстоятельствах, причинах, опасных факторах и недостатках, выявленных в результате расследования, а также рекомендаций по предотвращению АП.

2. Решение о времени и порядке проведения разбора, а также о привлекаемых к участию в нем лиц принимается председателем комиссии.

3. Участники разбора имеют право задавать вопросы, представлять в письменной форме свои предложения и рекомендации, вытекающие из результатов расследования и направленные на повышение безопасности полетов.

Окончательное заключение о причинах АП

1. Окончательное заключение о причинах АП делает руководитель организации, образовавший комиссию, при утверждении им акта расследования АП.

2. Заместитель Министра МЧС России, распоряжением которого назначена комиссия, может принять решение о пересмотре заключения комиссии о причинах АП, если будут установлены факты нарушения порядка и правил расследования, повлиявшие на его результаты, или если имеются основания считать выводы и заключение комиссии ошибочными.

Такое решение может быть принято также в случае поступления от федерального органа исполнительной власти или организации (по принадлежности воздушного судна) аргументированного предложения о пересмотре результатов расследования.

3. В предложении о пересмотре результатов расследования, представляемом не позднее 30 дней с даты подписания комиссией акта расследования АП, должны быть указаны:

- проблемы, не рассмотренные комиссией;

- обоснование необходимости рассмотрения этих проблем;

- предложения по проведению дополнительных исследований и экспертиз;

- предложения о составе экспертной комиссии (при необходимости - межведомственной).

4. Для пересмотра заключения о причинах АП начальник отдела безопасности полетов и контроля лётной годности ДАСТ (руководитель территориального органа МЧС России, по принадлежности БВС) образует экспертную комиссию, которая с учетом заключения комиссии, расследовавшей АП, новых обстоятельств и фактов проводит дополнительные исследования и готовит экспертное заключение, включаемое в дело расследования.

С учетом экспертного заключения, подписываемого всеми членами экспертной комиссии, начальник отдела безопасности полетов и контроля лётной годности ДАСТ делает окончательное заключение о причинах АП, которое вносится в акт расследования.

5. Утвержденный акт расследования в 10-дневный срок направляется:

- в отдел безопасности полетов и контроля лётной годности ДАСТ;

- в отдел организации применения комплексов с беспилотными летательными аппаратами ДАСТ;

- в отдел авиации (Центр БЛА) территориального органа (РЦ);

- в организацию (по принадлежности воздушного судна);

- в предприятие-изготовитель (по необходимости);

- в СБП ВС МО РФ (по отдельному распоряжению).

Участие в расследовании АП с БВС, происшедшего на территории иностранного государства

1. Расследование авиационных происшествий с БВС, происшедших на территории иностранных государств, проводится с учетом национальных правил этих государств. Если в соответствии с международными договорами установлены иные правила расследования АП, то применяются эти правила.

Если иностранное государство, на территории которого произошло АП, передает право расследования этого происшествия Российской Федерации, то такое расследование проводится в соответствии с настоящими Методическими рекомендациями.

Вопросы, возникающие в ходе расследования АП, решаются уполномоченным представителем (старшим авиационной группировки) через председателя комиссии государства, проводящего расследование.

2. Для проведения расследования по факту АП старший оперативной группы обязан оказывать содействие для решения вопросов документирования (путем фотографирования с разных ракурсов (сторон) и расстояний, видеосъемки с голосовым описанием процесса, составления акта осмотра места падения с привязкой к местности, схем расположения БВС и его частей относительно сторон света и т.п.) положения и общего состояния БВС (его обломков).

3. По окончании работ, связанных с расследованием АП, старший авиационной группировки организует отработку донесения по результатам расследования и направляет его начальнику отдела безопасности полетов и контроля лётной годности ДАСТ, начальнику отдела организации применения комплексов с БЛА ДАСТ.

III. Выявление, расследование, учет и анализ АИ. Выявление и расследование АИ

1. Каждый АИ подлежит расследованию, основанному на тех же принципах и проводимому по этапам и с теми же целями, что и расследование АП.

2. Выявление АИ обязательно для всех должностных лиц, участвующих в подготовке, проведении и обеспечении полетов, а также контролирующих их проведение.

Для выявления АИ используются:

- личные наблюдения и доклады лиц, организующих, выполняющих, обеспечивающих и обслуживающих полеты;

- материалы объективного контроля;

- сообщения лиц, контролирующих полеты;

- записи в журнале начальника расчета БАС;

- техническая документация;

- свидетельства очевидцев.

3. Целями расследования АИ являются:

- установление причин авиационного инцидента;

- принятие мер по их предотвращению в будущем.

Установление чьей-либо вины и ответственности не является целью расследования АИ.

Задачами расследования являются:

- оценка организации полетов (полета);

- восстановление обстоятельств возникновения и динамики развития особой ситуации;

- оценка подготовки и действий расчета БАС, руководящего состава организации, имеющей на оснащении БАС, работоспособности авиационной техники, средств обеспечения полетов;

- выявление факторов-причин, обусловивших АИ и анализ причинно-следственных связей;

- выявление опасных факторов;

- разработка рекомендаций по предупреждению АИ по аналогичным причинам в будущем.

4. Основными принципами расследования являются:

- многофакторность, предусматривающая выявление отклонений от нормального функционирования БВС и оценку влияния этих отклонений на исход полета БВС;

- независимость и профессионализм - подчинение всей деятельности расследователей здравому смыслу, логической цепочке взаимодействующих объективных факторов на базе высокой самостоятельности, профессионализма и компетентности каждого, а не подтасовка событий под мнение старших начальников;

- всесторонность и обстоятельность - установление причинно-следственных связей между явлениями и факторами, действующими в процессе АИ, полное раскрытие этих связей, взаимодействия факторов в процессе возникновения и развития особой ситуации и вскрытие всех опасных факторов;

- достоверность и объективность - проведение тщательной проверки достоверности каждого факта, документальное оформление всего хода расследования, изучение технологической, летной, технической, медицинской и другой документации, сохранение доказательств на срок, определенный для расследования АИ;

- научная доказательность - беспристрастное и неопровержимое доказательство всех заключений и выводов об опасных факторах АИ должны быть, в том числе и самые очевидные, с широким использованием расчетов, моделирования, постановкой экспериментов;

- оперативность - установление причин АИ для выработки конкретных мер и проведения специальных работ в интересах обеспечения боевой подготовки в минимально короткие сроки.

5. К методам расследования относятся:

- наблюдение - планомерный, научно организованный и, как правило, систематичный сбор данных о явлениях и процессах путем регистрации заранее намеченных существенных признаков;

- сравнение - познавательная операция, лежащая в основе суждения о сходстве и различии объектов (предметов). С помощью сравнения выявляются количественные и качественные характеристики предметов;

- измерение - познавательный процесс определения отношения одной (измеряемой) величины к другой, принятой за постоянную (к единице измерения);

- абстрагирование - форма познания, основанная на максимальном исключении тех свойств, связей и отношений, которые затрудняют рассмотрение объекта, исследуемого в чистом виде;

- анализ, синтез - противоположно направленные (анализ от целого к части, синтез от частей к целому) и вместе с тем неразрывно связанные способы исследования;

- моделирование - метод исследования объектов на их моделях, включающий построение и изучение существующих предметов и явлений в условиях, наиболее приближенных к исследуемому предмету;

- испытание - экспериментальное определение количественных и качественных характеристик в целях установления их соответствия тактико-техническому заданию.

Расследование АИ

1. Расследование АИ - это процесс, который включает в себя:

- выявление, сбор и изучение информации о фактах, условиях и обстоятельствах, относящихся к рассматриваемому событию;

- проведение необходимых исследований (экспериментов), установление причин АИ;

- обобщение и анализ полученных данных;

- подготовку по результатам проведенных работ заключения о причинах АИ; разбор (слушание) по результатам расследования;

- разработку мер и рекомендаций по их предотвращению в будущем.

2. Обо всех авиационных событиях по окончании полетов начальник расчёта БАС докладывает непосредственно в отдел авиации (Центр БЛА) РЦ по принадлежности воздушного судна и в отдел организации применения комплексов с беспилотными летательными аппаратами ДАСТ.

В докладе указываются:

- характер события;

- дата, время суток и метеорологические условия;

- местонахождение;

- тип БВС;

- должность (воинское звание), фамилия ВП;

- номер упражнения, содержание полетного задания и этап полета;

- известные обстоятельства:

- действия ВП, характер повреждения БВС, данные о БВС (бортовой номер, налёт, год выпуска и т.д.);

- предложение (решение) о порядке расследования АИ (приложение N 5).

3. Решение об отнесении того или иного авиационного события к АИ и о его классификации принимается начальником отдела авиации (Центра БЛА) или заместителем руководителя территориального органа по авиации, начальником отдела организации применения комплексов с беспилотными летательными аппаратами ДАСТ, начальником отдела безопасности полётов и контроля лётной годности ДАСТ.

Перечень авиационных событий, которые относятся к авиационным инцидентам и подлежат расследованию, приведен в приложении N 6.

4. Расследование АИ с БВС организуют:

- в РЦ МЧС России - заместитель начальника РЦ (по авиации), заместитель руководителя территориального органа (по авиации) и руководители организации по принадлежности воздушного судна;

- в организациях центрального подчинения, ГУ МЧС России по г. Москве, ГУ МЧС России по Республике Крым, ГУ МЧС России по г. Севастополю - отдел организации применения комплексов с БЛА Департамента авиационно-спасательных технологий и беспилотной авиации (далее - ДАСТ) с привлечением представителей отдела безопасности полётов и контроля лётной годности ДАСТ (по согласованию).

Для расследования АИ назначается комиссия:

- в РЦ приказом начальника РЦ с включением в ее состав представителей отдела авиации (Центра БЛА) РЦ МЧС России;

- в организациях центрального подчинения, ГУ МЧС России по г. Москве, ГУ МЧС России по Республике Крым, ГУ МЧС России по г. Севастополю - распоряжением МЧС России за подписью курирующего заместителя Министра МЧС России.

6. Срок расследования АИ, как правило, не должен превышать 5 дней. Продлить установленный срок расследования вправе должностное лицо, назначившее расследование.

В случаях, требующих проведения специальных исследований, окончательный вывод о причинах АИ делается после получения заключения о результатах этих исследований.

7. Началом работы комиссии считается дата события, окончанием - дата подписания приказа об итогах расследования АИ

Этапы расследования АИ, их краткое содержание

1. Для систематизации мероприятий, связанных с организацией и проведением процедур по установлению причин АИ, а также выработки рекомендаций по их предупреждению весь процесс расследования условно можно разделить на несколько этапов.

Началом работы по расследованию АИ принято считать получение первичной информации о данном событии.

В дальнейшем проводятся работы, начиная с оценки полученной информации и принятии решения о создании комиссии до проведения всего комплекса расследования по четырем основным этапам:

Первый этап - организационный.

На этом этапе предусматривается:

- получение информации об АИ и ее анализ;

- формирование комиссии (подготовка предложений по составу комиссии);

- сбор членов комиссии и постановка задачи на проведение расследования;

- экипировка членов комиссии и оснащение техническими средствами для проведения расследования (при необходимости);

- подготовка членов комиссии к работам (исследованиям) с учетом полученной информации об АИ;

- доставка членов комиссии к месту расследования АИ;

- заслушивание должностных лиц о принятых первоначальных мерах и действиях при возникновении АИ;

- постановка задачи руководящему составу на подготовку рабочих мест и на обеспечение работ комиссии.

Второй этап - начальный.

На этом этапе предусматривается:

- заслушивание руководителя организовавшего полеты и других должностных лиц об известных обстоятельствах АИ;

- предварительный осмотр места АИ и БВС;

- сбор документов;

- предварительный анализ материалов объективного контроля;

- передача документов в комиссию.

Третий этап - основной.

На этом этапе предусматривается:

- создание рабочих групп по расследованию АИ (при необходимости);

- принятие решения о дополнительном привлечении к расследованию необходимых специалистов;

- отработка планов работ и постановка задачи подкомиссиям и рабочим группам;

- детальный осмотр БВС и места АИ с составлением протокола осмотра и кроков (при необходимости);

- опрос очевидцев и должностных лиц;

- полный анализ материалов объективного контроля (информации с НСУ и бортового накопителя);

- формирование версий АИ;

- исследование отказавших систем и агрегатов;

- проведение необходимых исследований, экспериментов;

- изучение вопросов организации полетов;

- анализ готовности к полету ВП, экипажа БВС (расчета БАС);

- анализ действий ВП, экипажа БВС (расчета БАС) в процессе возникновения и развития особой ситуации в полете;

- поминутное восстановление обстоятельств АИ;

- анализ вскрытых опасных факторов;

- проведение причинно-следственного анализа опасных факторов, связанных с АИ и разработка модели причинно-следственных связей;

- определение причин АИ;

- разработка рекомендаций и мероприятий по исключению подобных АИ.

Четвертый этап - заключительный. На этом этапе:

- оформляются материалы расследования, готовится и проводится разбор АИ (приложение N 3).

На все АИ составляются карточки учета установленной формы (приложение N 7).

2. Практика расследования не предполагает строгого исполнения предложенной последовательности этапов и содержащихся в них процедур. В зависимости от конкретно складывающихся обстоятельств и хода расследования вполне допустимо параллельное проведение работ, являющихся содержанием разных этапов. Так, при проведении работ предусмотренных организационным или начальным этапами, обоснованно может быть принято решение о дополнительном привлечении к расследованию необходимых специалистов или научно-исследовательских организаций, что является содержанием основного этапа расследования. В большинстве случаев работы заключительного этапа, такие как оформление материалов расследования и подготовка материалов разбора АИ проводятся параллельно с процедурами основного этапа.

Параллельное выполнение работ, являющихся содержанием различных этапов, существенно сокращает сроки расследования, а объем их выполнения напрямую зависит от уровня профессиональной подготовки и опыта в проведении расследования членов комиссии, а также и от степени организации работы комиссии в целом.

Анализ вскрытых опасных факторов. Проведение причинно-следственного анализа опасных факторов, связанных с АС и разработка модели причинно-следственных связей

1. Целью причинно-следственного анализа при расследовании АС является получение качественных оценок выявленных опасных факторов, определение их взаимосвязи, ставшей источником возникновения и развития особой ситуации для определения причин наступившего события, и разработки рекомендаций по их предотвращению.

Отработка схемы причинно-следственных связей представляет собой построение графического отображения логических связей между установленными следствиями и причинами какого-либо сложного явления. Она позволяет в наиболее обозримом виде представить причины АС и определить пути их поиска.

Составление схемы причинно-следственных связей является сложным, творческим процессом и требует от специалистов в области проведения расследования достаточного опыта практической работы.

Схема причинно-следственных связей - это модель, отображающая многоуровневую иерархию причин и следствий. На вершине этой модели расположено главное следствие, т.е. конечное событие, причину которого предстоит установить в ходе расследования и для определения которого используется вся имеющаяся информация.

В состав событий этого уровня включаются в рассмотрение все основные факторы, обусловленные влиянием следующих основных групп причин:

- ошибки или потеря работоспособности экипажа БВС;

- ошибки или упущения начальника расчёта БАС;

- отказы БВС;

- внешние воздействия.

После отработки модели причинно-следственных связей формулируются причины авиационного события.

2. Определение причин АС.

Одним из заключительных и основных этапов работы комиссии является формулирование причин расследуемого авиационного события. Обладая даже всей информацией по событию, не всегда бывает просто их сформулировать. Авиационное событие необходимо рассматривать как следствие проявления необходимой и достаточной совокупности опасных факторов. Определение истинных причин авиационного события возможно только в результате выявления и анализа всех опасных факторов и их причинно-следственных связей в процессе развития особой ситуации.

Формулировка причин авиационного события должна указывать на поддающиеся устранению опасные факторы или предполагать подготовку рекомендаций по уклонению от них. Это подразумевает использование в формулировке причин не общих слов и фраз, а конкретных отклонений в функционировании беспилотной авиационной системы. Формулировка причин должна быть наиболее простой и удобной для понимания всех специалистов, независимо от уровня занимаемой должности и компетентности.

Многофакторность в определении причин авиационных событий предполагает ранжирование их по всем составляющим групп причин, опасные факторы которых повлияли на развитие и исход особой ситуации. Другие опасные факторы, выявленные при расследовании, но не оказавшие влияние на развитие и исход особой ситуации, находят свое отражение в разделе недостатков, выявленных при расследовании.

3. Разработка рекомендаций и мероприятий по исключению подобных авиационных событий.

Рекомендации по результатам расследования АС - предложения, сделанные на основе информации полученной при расследовании, и направленные на предотвращение подобных авиационных событий.

При разработке рекомендаций учитываются все опасные факторы, в том числе не оказавшие непосредственного влияния на возникновение и развитие особой ситуации в полете, но представляющие угрозу безопасности полетов.

4. Заключительный этап - оформление материалов расследования.

Результаты работы подкомиссий оформляются в виде отчетов, которые после рассмотрения на заседании комиссии включаются в дело расследования.

Итоговым документом работы комиссии является акт расследования АС, который составляется на основании материалов и выводов, содержащихся в отчетах подкомиссий и рабочих групп, результатов исследований и экспертиз, а также с учетом других имеющихся в распоряжении комиссии материалов.

5. Подготовка и проведение разбора АС.

После окончания расследования председатель комиссии или его заместитель должен провести разбор данного события с расчетами БАС.

Для проведения разбора председатель комиссии на основании полученных результатов расследования готовит специальный доклад, в котором должны быть отражены обстоятельства авиационного события, подробно разобраны все правильные и неправильные действия членов экипажа и других лиц, организующих и обеспечивающих полет, а также приведены рекомендуемые мероприятия по предупреждению аналогичных событий. К разбору следует подготовить необходимые поясняющие схемы, графики и другие наглядные пособия.

Следует также заблаговременно отобрать дополнительный материал из опыта прошлых лет об АС, аналогичных или близких по своей аварийной ситуации к случаю, являющемуся темой разбора.

Во всех случаях при проведении разбора авиационного события с ВП и расчетами БАС необходимо, исчерпывающим образом разобрать всю обстановку и все детали события, чтобы для всех не только стали ясны причины авиационного события, но самое главное, чтобы они поняли, как правильно нужно действовать в аналогичной особой ситуации в полете.

Заместитель Министра Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий генерал-полковник внутренней службы

А.П. Чуприян