Приложение 1. Заявление о проведении экспертизы по определению страны происхождения товара для оформления сертификата о происхождении товара

Приложение 1
к Положению

N _________________________________        ______________________ 20__ г.

  (регистрационный номер заявления)       (дата подачи заявления)

В ______________________________

  (наименование уполномоченной

   ТПП/экспертной организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении экспертизы по определению страны происхождения товара для оформления сертификата о происхождении товара

_____________________________________

(указывается форма сертификата)

Наименование

заявителя(4): ___________________________________________________________

ИНН: ______________________________

КПП: ______________________________

ОГРН (ОГРНИП): ____________________

Адрес: __________________________________________________________________

Прошу  провести  экспертизу по определению страны происхождения товара на

_________________________________________________________________________

(указывается вид экспертизы: на партию товара, на контракт/договор, на

             постоянную номенклатуру производства)

для оформления сертификата о происхождении товара _______________________

                                                    (указывается форма

                                                        сертификата)

+--------------------+-------------------+-------------+---------------+

|Наименование        |Количество товара  |Код ТН ВЭД(7)|Вид упаковки;  |

|товара(5)           |(в единицах        |             |маркировка(8)  |

|                    |измерения)(6)      |             |               |

+--------------------+-------------------+-------------+---------------+

Контракт/договор(9) N __________ Дата ___________

Экспортер(10): __________________________________________________________

Грузоотправитель(11): ___________________________________________________

Производитель(12): ______________________________________________________

Импортер(13): ___________________________________________________________

Грузополучатель(14): ____________________________________________________

Транспортное средство(15): ______________________________________________

Иные сведения(16): ______________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                      (указывается перечень прилагаемых документов)

Настоящим  заявитель подтверждает достоверность представленных сведений и

документов  и  обязуется  копии  таких  сведений  и документов хранить  в

течение не менее трех лет.

В целях проведения экспертизы заявитель согласен на проведение __________

_________________________________________________________________________

           (наименование уполномоченной ТПП/экспертной организации)

проверки   с   целью   установления   факта  производства  (изготовления)

заявленной  промышленной  продукции,  наличия  производственных площадей,

оборудования  и  персонала,  а  также  на  представление первичной и иной

документации, связанной  с  таким производством, в связи с чем, обязуемся

обеспечить допуск _______________________________________________________

                 (наименование уполномоченной ТПП/экспертной организации)

непосредственно на предприятие(17).

В  течение  срока  действия акта экспертизы заявитель обязуется уведомить

_____________________________ об изменениях технологического процесса или

(наименование уполномоченной

 ТПП/экспертной организации)

используемых  материалов   (продуктов)   для   изготовления   заявленного

товара(18).

Настоящим  заявитель  согласен  на  получения  акта  экспертизы  в  форме

электронного документа(19);

Настоящим заявитель согласен на обработку персональных данных.(20)

Настоящим   заявитель  согласен/не  согласен  на  размещение  открытых  и

общедоступных  сведений  из акта экспертизы на заявленный товар в реестре

актов экспертизы(21).

Банковские реквизиты(22) _________.

  Контактное лицо: Ф.И.О. ___________________, номер контактного телефона

_______________; адрес электронной почты ________________.

______________________________________      _____________________________

Ф.И.О. уполномоченного лица заявителя      (подпись уполномоченного лица)

и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия такого лица (если лицо

действует от имени и/или

по поручению заявителя)

------------------------------

(4) Указываются сведения о лице, которое является заявителем:

- для юридического лица: наименование организации, содержащее ссылку на организационно-правовую форму (сокращенное фирменное наименование, если такое сокращенное наименование предусмотрено учредительным документом такого лица) ОГРН, ИНН и КПП, присвоенных юридическому лицу в соответствии с законодательством Российской Федерации, и местонахождение (адрес) (включая почтовый адрес);

- для физического лица: фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, по которому постоянно проживает или зарегистрировано физическое лицо, ИНН, ОГРНИП, если физическое лицо зарегистрировано в качестве индивидуального предпринимателя, и сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица.

(5) Указывается наименование (описание) товара с указанием модели, модификации, иной маркировки, необходимой для идентификации товара.

(6) Указывается количество мест, вид упаковки, количественные характеристики товара - вес-брутто (в килограммах) или иные единицы измерения (штуки, литры и т.п.). При о