Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Воронежской области
от 4 августа 2023 г. N 538

"Приложение N 2
к Положению
об организации работы с
независимыми экспертами

                                   Сведения

                     о кандидатуре независимого эксперта

Фамилия _________________________________________________________________________ Имя _________________________________________________________________________ Отчество (при наличии) ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Место для фотографии

1. Число, месяц, год и место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.  Образование    (когда    и    какие    образовательные    организации

окончил(а), направление подготовки  или  специальность,   квалификация по

диплому) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ученая степень,  ученое  звание  (дата  присвоения,  номера  дипломов,

аттестатов) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения  об  участии  в  конкурсных  и (или) аттестационных комиссиях

и  (или)  комиссиях  по  проведению   оценки     профессионального уровня

претендентов федеральных государственных органов, государственных органов

субъектов  Российской   Федерации,   органов   местного   самоуправления,

организаций с указанием срока ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.   Место   работы    на    дату    подачи       настоящих      сведений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Области  и  виды  профессиональной  служебной  деятельности, в которых

могу# выступать в качестве независимого эксперта:

N п/п	Область профессиональной служебной деятельности	Вид профессиональной служебной деятельности

7. Сведения о готовности к участию в работе аттестационных, конкурсных  и

иных комиссий:

	Аттестационная комиссия
	Конкурсная комиссия
	Комиссия по проведению оценки профессионального уровня претендентов
	Аттестационная комиссия, конкурсная комиссия, комиссия по проведению оценки профессионального уровня претендентов
	Комиссия по формированию и подготовке резерва управленческих кадров в Воронежской области

8. Личные сведения:

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Место регистрации
ИНН (при наличии)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
Номер телефона
Адрес электронной почты

9.    Дополнительные    сведения    (на        усмотрение      кандидата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю достоверность и полноту представленных  сведений  и  даю

свое согласие на включение в Реестр независимых экспертов.

"___" __________________ 20__ г.                 ________________________

                                                         (подпись)".