Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 03.08.2023 N 797

                                Заявление

   о назначении ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием

                               ребенка (1)

                                В __________________________________

                                     (Территориальный орган Фонда

                                        пенсионного и социального

                                    страхования Российской Федерации)

   Прошу установить ежемесячное пособие(2):

    как одному из родителей или иному законному представителю

ребенка в возрасте до 17 лет

    как беременной женщине(3)

                         1. Сведения о заявителе

                            Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Номер полиса ОМС⁴
Наименование медицинской организации, поставившей на учет в связи с беременностью (с указанием адреса)⁴
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)⁵
Дата рождения (дд.мм.гг.)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес места жительства ⁶
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака⁷
	(Номер записи акта)
	(Дата составления записи акта)
	(Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства⁷	ДА /НЕТ (Нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга ⁸	ДА /НЕТ (Нужное подчеркнуть)
	(Номер записи акта)
	(Дата составления записи акта)
	(Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства⁸	ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть)
Место работы⁹
ИНН работодателя (налогового агента)¹⁰

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым
осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи¹¹

                         Дополнительные сведения

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть)
	(Субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления¹²	ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть)
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть)
	(Субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

                  2. Сведения о супруге заявителя (13)

                            Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) ⁵
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы⁹
ИНН работодателя (налогового агента)¹⁰
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи¹¹
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть) (Субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть)
	(Субъект Российской Федерации, в котором граждан отбывает наказание)
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления¹²	ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть)

                   3. Сведения о детях заявителя (14)

                            Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(Номер записи акта)
	(Дата составления записи акта)
	(Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)⁵	ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/ иным законным представителем (Нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства¹⁵	ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть)
Подаю заявление о назначении ежемесячного пособия на этого ребенка¹⁶	ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть)

                         Дополнительные сведения

Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам)¹⁷
	ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время)¹⁸
	ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть)
	(Субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи ¹⁸	(Субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

 4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на

                          день подачи заявления

 Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются

военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных

организациях и военных образовательных организациях высшего образования и

не заключившими контракт о прохождении военной службы

 Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за

исключением заявителя и детей, находящихся под опекой или

попечительством)

 Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда

 На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное

(мототранспортное) средства, самоходная машина или другой вид техники,

которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской

Федерации или муниципального образования в рамках государственной

социальной поддержки или стоимость приобретения которых в полном объеме

оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой

государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества

(за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала

 Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с

назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение",

"жилой дом", земельный участок (земельные участки), которые предоставлены

уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального

образования в рамках государственной социальной поддержки семьи, в том

числе многодетной, или стоимость приобретения которых в полном объеме

оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой

государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого

имущества (за исключением средств материнского (семейного) капитала)

 Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельный участок

(земельные участки), предоставленный (предоставленные) в соответствии с

Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных

участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и

расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других

территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации и о

внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

 Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с

назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его

семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания,

предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при

которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире,

утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации

 Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с

назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке

непригодным для проживания

 На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное,

мототранспортное, средство, маломерное судно, самоходная машина или

другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске, а также в

отношении которых установлен запрет на регистрационные действия

 Ваша семья имеет статус многодетной

 Вы или члены вышей семьи относитесь к коренным малочисленным народам

Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, ведете

традиционный образ жизни и традиционную хозяйственную деятельность

 Члены вышей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены

умершим

 Члены вышей семьи находятся в розыске

 Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в

Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента

Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной

мобилизации в Российской Федерации" и проходите военную службу в

настоящее время

 Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и

Херсонской областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию

указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых

субъектов(19)

 5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в

     период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи(20)

 Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов(21)

(рублей, копеек) ____________________

 Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за

пределами Российской Федерации

 Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в

общеобразовательной

организации, профессиональной образовательной организации или

образовательной организации высшего образования по очной форме обучения

(за исключением обучения только по дополнительным образовательным

программам) и не получали стипендию

 Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные

выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации,

выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных

организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам,

обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических

кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и

научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных

организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям

граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским

показаниям

 Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву

 Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание

судей, вышедших в отставку

 Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые

государственным органом или общественным объединением за время исполнения

государственных или общественных обязанностей

 Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью

свыше трех месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять

трудовую деятельность, в том числе в случае лечения ребенка

 Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при

увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах

уголовно-исполнительной

системы Российской Федерации, органах Федеральной службы безопасности

Российской Федерации, органах государственной охраны Российской

Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных

органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской

Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации,

Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации,

а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации

предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с

правоохранительной деятельностью

 Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих

(проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах Федеральной

службы безопасности Российской Федерации, органах государственной охраны

Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации,

таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии

Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской

Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской

Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской

Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы,

связанной с правоохранительной деятельностью

 6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа

 доставки ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка

Прошу ежемесячное пособие выплачивать через:

кредитную организацию:
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
номер счета заявителя
почтовое отделение: адрес получателя
Адрес доставки совпадает с адресом проживания	ДА / НЕТ (Нужное подчеркнуть)

Дата "__" ________ 20__ г. Подпись заявителя _______/_______________________/

                                                      (Расшифровка подписи)

-----------------------------

1 В случае обращения в целях изменения способа доставки ежемесячного

пособия заявление подается по форме согласно приложению N 3 к Порядку

предоставления дополнительной меры социальной поддержки семьям, имеющим

детей, в виде ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием

ребенка в части, не определенной Федеральным законом "О государственных

пособиях гражданам, имеющим детей", утвержденному настоящим

постановлением.

2 В случае назначения ежемесячного пособия в части, не определенной

Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам, имеющим

детей", право на получение ежемесячной денежной выплаты в связи с

рождением (усыновлением) первого ребенка и (или) ежемесячной выплаты в

связи с рождением (усыновлением) второго ребенка, установленной

Федеральным законом "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" в

редакции, действовавшей до 01.01.2023, а также права на получение

ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением третьего ребенка или

последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет, установленной

Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 606 "О мерах по

реализации демографической политики Российской Федерации", будет

утрачено.

3 Заявление можно подавать, если срок беременности женщины составляет 12

и более недель и она встала на учет в медицинской организации в ранние

сроки беременности (до 12 недель).

4 Заполняется при подаче заявления на ежемесячное пособие как беременной

женщине.

5 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность,

паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата

выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование

органа, выдавшего паспорт.

В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность,

свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении -

номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа,

которым произведена государственная регистрация акта гражданского

состояния.

6 Указывается адрес места жительства (пребывания). В случае отсутствия

подтвержденного места жительства (пребывания) заявление может быть подано

по месту фактического проживания.

7 Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если

заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке",

"вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в

случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус

"разведен (разведена)".

8 Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное

положение" статус "вдовец (вдова)".

9 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга)

являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов Федеральной

службы безопасности Российской Федерации, органов государственной охраны

Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации,

таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии

Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской

Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской

Федерации и других органов, в которых законодательством Российской

Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы,

связанной с правоохранительной деятельностью.

10 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга)

являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии

Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской

Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления

специальных программ Президента Российской Федерации.

11 Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи

осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской

Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом

с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся

по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо

достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В

случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в

данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.

12 Заполняется для лиц женского пола. Для заявителя заполняется при

подаче заявления на ежемесячное пособие как одним из родителей или иным

законным представителем ребенка в возрасте до 17 лет.

13 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное

положение" статус "состою в браке".

14 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в

отдельности (при наличии таких детей).

15 Заполняется, если заявитель в графе "Заявитель является для ребенка"

указал статус "иной законный представитель".

16 Заполняется при подаче заявления на ежемесячное пособие как одним из

родителей или иным законным представителем ребенка в возрасте до 17 лет.

17 Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.

18 Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.

19 В случае постоянного проживания на территориях Донецкой Народной

Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской

областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных

территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов

документы (сведения), необходимые для назначения ежемесячного пособия,

представляются лично в орган, осуществляющий назначение и выплату

ежемесячного пособия, в том числе без перевода на русский язык.

20 Заявитель в целях уточнения среднедушевого дохода семьи вправе

представить документы, подтверждающие:

сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая

доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского)

хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и

дохода от осуществления частной практики в период, за который

рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении

исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в

период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной

системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве

объекта налогообложения доходы) в период, за который рассчитывается

среднедушевой доход семьи;

сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер

расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства;

закрытие вклада (счета), по которому получен доход в виде процентов,

начисленных на остаток, не позднее чем за шесть месяцев до даты обращения

за назначение ежемесячного пособия.

21 Указывается совокупная сумма полученных алиментов заявителем и (или)

членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход

семьи.

<< Назад
	Содержание Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 3 августа 2023 г. N 797 "О внесении изменений в постановление Правительства...

Приложение

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас