Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Ленинск-Кузнецкого городского округа
от 07.07.2022 N 1214

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на отклонение от предельных
параметров разрешенного
строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

Форма

Заявление
о выдаче дубликата решения о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства
"_____" __________________ 20___ г
_____________________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)

Прошу выдать дубликат решения о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства.

1. Сведения о заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице в случае, если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае, если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

2. Сведения о выданном решении о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

N	Орган, выдавший решение	Номер документа	Дата документа

Приложение:

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" /на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган либо в МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________________________
(указывается один из перечисленных способов)

____________________ ____________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)".