Приложение N 1. Заявление о получении государственной услуги

Приложение N 1
к регламенту

                                 В комиссию по подготовке проектов правил

                                  землепользования и застройки территории

                               муниципального образования "Город Саратов"

                         и территорий муниципальных образований, входящих

                             в состав Энгельсского муниципального района,

                                       Балаковского муниципального района

     Заявитель

_________________________________________________________________________

 (для юридического лица - полное наименование и место нахождения, ОГРН,

        ИНН, ФИО руководителя, представителя, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

          (для физического лица - ФИО, почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  Заявление

     В соответствии со статьей 39 Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации,  Правилами   землепользования   и   застройки   муниципального

образования ____________________________________________________________,

                    (наименование муниципального образования)

прошу  предоставить разрешение  на условно разрешенный вид использования:

_________________________________________________________________________

     (указать код использования и вид использования в соответствии

                              с Правилами)

________________________________________________________________________,

земельного участка (объекта капитального строительства) по адресу: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

площадью ___________ с кадастровым номером ______________, расположенного

в территориальной зоне _________________________________________________,

с разрешенным видом использования по правоустанавливающим документам ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительно сообщаю:

     1.  Правоустанавливающие  документы  на  земельный  участок  (объект

капитального строительства): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Предпроектная и проектная  документация  (при  наличии  эскизный,

рабочий проект) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Сведения о правообладателях  земельных  участков,  имеющих  общие

границы с земельным  участком,  применительно  к  которому  запрашивается

данное разрешение, правообладателях объектов капитального  строительства,

расположенных на земельных участках, имеющих общие  границы  с  земельным

участком, применительно к которому  запрашивается  данное   разрешение, и

правообладателях  помещений,  являющихся  частью   объекта   капитального

строительства, применительно к которому запрашивается  данное  разрешение

(с  указанием  для  физических  лиц  -  ФИО,  адреса  места   проживания,

регистрации, контактного  телефона,  правоустанавливающих   документов на

земельный  участок;  для   юридических   лиц   -   полное   наименование,

местонахождение, номер телефона, факса, правоустанавливающие документы на

земельный участок) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения документов:

     лично ______________________________________________________________

     почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

     на адрес электронной почты _________________________________________

     Подпись ________ ____________________      Дата ____________ 20__ г.