Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия при рождении одновременно двух и более детей

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края государственной
услуги по предоставлению единовременного
пособия при рождении одновременно двух и более
детей, в том числе в беззаявительном порядке

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения" по

                           ______________________________________________

                                   (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                           ______________________________________________

                                        (Ф.И.О. начальника)

                           от ___________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                           _____________________________________________,

                           проживающего по адресу:

                           ______________________________________________

                                      (почтовый индекс, адрес)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон

                           e-mail _______________________________________

                           Заявление

    о предоставлении единовременного пособия при рождении

               одновременно двух и более детей

     Прошу назначить мне единовременное пособие.

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, серия и номер документа,

                 кем  выдан,  дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о составе семьи (ребенок (дети) (фамилия, имя,  отчество

(при наличии), дата рождения):

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     3. Сведения о наличии (отсутствии)  у  заявителя,  открытого  Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального лицевого счета: ________________________________________

     4. Единовременное пособие прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-

N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

  \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

     Выплатить через отделение почтовой связи N ________________________.

     5.4. Уведомление о       принятом     решении    прошу     направить

     (нужное отметить):

/-\

| | - по электронной почте (в том числе,    в случае отказа в    приеме к

\-/ рассмотрению заявления и документов,  представленных в    электронной

    форме)

/-\

| | - путем почтового отправления

\-/

/-\

| | - в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных

\-/ услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления

    и документов, предоставленных в электронной форме)

     6. Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                            документа,

__________________________________________________________________________

                       кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________________________

     (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

__________________________________________________________________________

                номер документа, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________________________

     7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Мне известно, что в  соответствии  с  действующим  законодательством

сумма единовременного пособия, излишне выплаченная получателю  вследствие

представления им документов с  заведомо  неверными  сведениями,  сокрытия

данных, влияющих на право получения ежемесячной  компенсационной  выплаты

или на исчисление ее размера, возмещается получателем, а в случае спора -

взыскивается в судебном порядке.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

"__" _________________ 202__ г.              ____________________________

        Дата                                   (ФИО и подпись заявителя)

     N ______________________

        рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве ____________ штук принял:

     Дата _______ ФИО специалиста _________ Подпись специалиста _________