Приложение. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета бюджетам муниципальных образований Воронежской области на софинансирование расходов муниципальных образований на обустройство территорий муниципальных образований (с целью дополнительного эффекта от реализации мероприятия 1.2.1)

Приложение
к порядку
отбора заявок на предоставление субсидий
с целью дополнительного эффекта от
реализации мероприятия 1.2.1
"Обустройство территорий городских
и сельских населенных пунктов"
государственной программы Воронежской области
"Содействие развитию муниципальных образований
и местного самоуправления"

                                                Руководителю департамента

                                    по развитию муниципальных образований

                                                      Воронежской области

                                                             Фамилия И.О.

                                    Заявка

               на предоставление субсидии из областного бюджета

            бюджетам муниципальных образований Воронежской области

            на софинансирование расходов муниципальных образований

             на обустройство территорий муниципальных образований

      (с целью дополнительного эффекта от реализации мероприятия 1.2.1)

Наименование заявителя
Наименование общественного пространства
Место обустройства общественного пространства: - городского округа или муниципального района; - городского района (микрорайона) или населенного пункта городского округа; - поселения и населенного пункта муниципального района
Год обустройства общественного пространства
Количество жителей (благополучателей) населенного пункта, улучшивших условия проживания в результате обустройства общественного пространства, человек
Количество жителей населенного пункта, принявших участие в выборе общественных пространств, человек
Общая стоимость обустройства, рублей
Объем средств областного бюджета, рублей
Объем средств местного бюджета, рублей
Объем средств юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, рублей
Перечень прилагаемых документов, материалов: 1.	на _________ листах
2.	на _________ листах
...	на _________ листах

Глава (глава администрации)

муниципального образования      _______________ _________________________

                                   (подпись)       (инициалы, фамилия)

Дата: "___" _________________ 20__ года

МП