Приложение N 5. Акт о восстановлении нарушенного благоустройства

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Администрация муниципального образования город Донской

Акт о восстановлении нарушенного благоустройства

N _____________________ от "___" _____________________ 20___ г. Мы, нижеподписавшиеся: 1. Представители ________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) 2. Представители подрядной организации или частного лица (заказчика, владельца) ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ (название организации, должность, фамилия, имя, отчество) составили настоящий акт о том, что благоустройство, нарушенное в результате проведения работ по _______________________________________________________ _________________________________________________________________________, (вид работ) адрес: ____________________________________________________________________ ___________________, согласно разрешению на осуществление земляных работ на территории муниципального образования город Донской N ________________ от _______________ восстановлено в полном объеме. Акт составлен в _____________________ экземплярах, по одному у каждой из сторон. Представитель администрации муниципального образования город Донской _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись) М.П. Представитель организации (заказчика, владельца) _____________________________ _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) примечание: Подрядчик (заказчик, владелец) информирован об обязанности устранять в течение пяти лет просадки, которые могут появиться в месте проведения земляных работ. Подпись лица, уполномоченного на выдачу разрешения на разрытие _________________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.